第三章   基金管理

第二十五條   醫(yī)療保障基金應當執(zhí)行國家規(guī)定的財務會計制度，按照國家規(guī)定的會計制度進行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應按照規(guī)定加強基金管理，財政、醫(yī)療保障等行政部門加強監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險基金應存入財政專用賬戶。

第二十六條   醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第二十七條   醫(yī)療保障基金應當加強預算管理，執(zhí)行預決算制度。

縣級以上人民政府應當不斷健全基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金的保障機制，根據(jù)預算執(zhí)行情況足額落實配套籌資責任。

第二十八條   國家建立全國醫(yī)療保障風險管控機制，設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，由中央財政預算撥款以及國務院批準的其他方式籌集的資金構成，用于醫(yī)療保障支出的補充和調(diào)劑。

第二十九條   醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國務院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。

第三十條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

第四章   醫(yī)藥服務

第三十一條   國家建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，指導藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設。

省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施，按照國務院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標準建立集中采購平臺，由省級集中采購機構負責管理。省級集中采購機構應當執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的交易規(guī)則和標準，開展藥品和醫(yī)用耗材招標、采購、交易、結(jié)算等工作，并監(jiān)測相關信息。公立醫(yī)療機構應按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國家鼓勵非公立醫(yī)療機構參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。

第三十二條  參加投標的醫(yī)藥企業(yè)應遵循公平、合法和誠實信用、質(zhì)價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標，不得以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標。中標的醫(yī)藥企業(yè)應當保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應、配送到位。

醫(yī)療機構應按照購銷協(xié)議約定及時支付款項，鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

第三十三條   公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，特需等非基本醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價。非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價。依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務應當按照公平、合法、質(zhì)價相符、誠實守信的原則形成價格。

醫(yī)療機構應當以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務價格，加強合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實出具費用單據(jù)和相關資料，接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導、檢查和成本調(diào)查。

第三十四條   醫(yī)療保障行政部門負責開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療服務價格宏觀管理、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核機制，確定醫(yī)療服務定調(diào)價程序，對醫(yī)療機構開展醫(yī)療服務價格監(jiān)測、指導、檢查、成本調(diào)查和考核。

第三十五條   國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議）管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

第三十六條   根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，協(xié)商簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構名單。

第三十七條   定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目。

第三十八條   定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十九條   各級醫(yī)療保障部門應當組織開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障績效考核，建立動態(tài)管理機制?？冃Э己宿k法由國務院醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實施。

第四十條   定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構等信息，接受社會監(jiān)督。

第四十一條   在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當利益。

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第五章   公共管理服務

第四十二條   國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，根據(jù)工作需要可以設立分支機構和服務網(wǎng)點，加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務全覆蓋。

提供醫(yī)療保障公共服務所需費用由同級財政根據(jù)國家規(guī)定予以保障。

第四十三條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，負責參保登記、個人權益記錄、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理等工作。

第四十四條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時為參保單位及個人建立檔案，完整、準確地登記參保人員信息，以及享受醫(yī)療保障待遇的個人權益記錄等。

醫(yī)療保險費征收部門應當按照國家有關規(guī)定征收醫(yī)療保險費，完整、準確地記錄參保人員繳費信息等，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構報送。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險費征收部門通過業(yè)務經(jīng)辦、費用征收、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù)，有關單位和個人應當及時、如實提供。

用人單位有權查詢單位繳費記錄，參保人員有權查詢個人權益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。個人有權監(jiān)督本單位為其繳費情況。

第四十五條   定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構均應履行服務協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對醫(yī)藥機構服務協(xié)議履行情況進行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門應當對服務協(xié)議訂立、履行等情況進行監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議約定給予相應處理，包括約談相關責任人員、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機構按照服務協(xié)議約定支付違約金、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第四十六條   國家科學合理確定醫(yī)療保障基金支付標準和支付方式，引導定點醫(yī)藥機構合理診療，促進患者有序流動，提高醫(yī)療保障基金使用效益。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議的約定，及時與定點醫(yī)藥機構結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

各級醫(yī)療保障主管部門應完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，及時預付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金，方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。

第四十七條   國家建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動數(shù)據(jù)有效共享、運用，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，保護信息和數(shù)據(jù)安全。定點醫(yī)藥機構有關信息系統(tǒng)應當與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接。

第四十八條   醫(yī)療保障行政部門應推進醫(yī)療保障公共管理服務現(xiàn)代化治理，積極引入符合條件的社會力量參與經(jīng)辦服務，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。

第六章   監(jiān)督管理

第四十九條   各級人民代表大會常務委員會聽取和審議本級人民政府對醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運營以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，組織對本法實施情況的執(zhí)法檢查等，依法行使監(jiān)督職權。

第五十條   縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當加強對相關單位和個人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門應當建立健全定點醫(yī)藥機構、人員、醫(yī)藥價格和集中招標采購的醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價等級分級分類管理。

醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的單位和個人應當如實提供與醫(yī)療保障有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第五十一條   醫(yī)療保障行政部門依法進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關行政部門進行處理。檢查結(jié)果應當定期向社會公布。

醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與監(jiān)督檢查相關的資料；

（二）運用信息技術開展實時監(jiān)測，并從相關信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)；

（三）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；

（四）詢問與調(diào)查事項有關的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

（五）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（六）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責令改正；

（七）其他依法可以采取的措施。

第五十二條  醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)藥機構、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國家秘密、工作秘密、被調(diào)查對象資料或者相關信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

第五十三條   用人單位或者個人認為醫(yī)療保險費征收部門的行為侵害自己合法權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個人對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫(yī)藥企業(yè)對省級集中采購機構未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標準，濫用集中采購職權等行為，可以向醫(yī)療保障行政部門提起申訴。

醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

第五十四條   任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。