接種疫苗，可以預(yù)防白肺嗎？

近來有消息稱，白肺可能與接種新冠疫苗以及武漢原始毒株有關(guān)。對于公眾的關(guān)切，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝明確表示，現(xiàn)在出現(xiàn)的所謂“白肺”與原始毒株和疫苗接種沒有關(guān)系，并且當(dāng)前的流行優(yōu)勢毒株仍然是奧密克戎毒株。

那接種疫苗可以預(yù)防白肺嗎？

發(fā)表在JAMA的一篇回顧性研究表明[7]，未接種疫苗患者占所有新冠住院患者的 88.1%，占所有死亡病例或需機(jī)械通氣病例的 93.9%。相較于未接種疫苗的患者，接種疫苗與較低的 ICU 收治率（24.6% vs 40.1%; absolute difference, ?15.5%; 95% CI, ?23.1% to ?7.8%; P?<?.001）、及較低的機(jī)械通氣需求率（7.7% vs 23.0%; absolute difference, ?15.3%; 95% CI, ?20.4% to ?10.2%; P?<?.001）相關(guān)。

圖源：參考文獻(xiàn)[7]

接種疫苗不但與新冠患者較低的ARDS發(fā)病率相關(guān)，且對ARDS患者死亡率有保護(hù)作用。一篇發(fā)表在JAMA，納入了265名新冠相關(guān)ARDS患者的隊(duì)列研究顯示[8]，完全接種疫苗對新冠相關(guān)ARDS患者相較于未完全接種疫苗有保護(hù)作用，完全接種疫苗組死亡率顯著低于未完全接種疫苗組（61.5% vs 68.2%, p=0.03）。

圖源：參考文獻(xiàn)[8]

第二個問題是，感染不同毒株之于新冠患者的預(yù)后有什么關(guān)系？

總體而言，相較于感染Delta毒株，Omicron毒株與較低的 ICU 收治率相關(guān)[9]。一篇發(fā)表在Nature的隊(duì)列研究[10]顯示，感染Omicron與Delta毒株的新冠患者28天死亡率沒有顯著區(qū)別；在感染 Omicron 的患者中，BA.1/BA1.1 與BA.2 28 天死亡率也沒有顯著區(qū)別。

癥狀上來說，Omicron毒株癥狀較Delta毒株更為嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為肺外癥狀較為明顯，且從出現(xiàn)癥狀到收治入ICU的時間間隔更短（7 vs 9, p = 0.006）；但與此相反，感染Delta 毒株與更為頻繁的頑固性低氧血癥及使用V-V ECMO（8.2% vs 1.4%, p = 0.011），更長的機(jī)械通氣時間（19 vs 12.5, p = 0.019）相關(guān)。

對于公眾對毒株的擔(dān)憂，中國疾控中心病毒病所所長許文波表示，“12月初至今國內(nèi)流行的新冠病毒亞分支均為Omicron變異株，其中BA.5.2與BF.7仍是絕對優(yōu)勢毒株。并沒有發(fā)現(xiàn)Delta變異株流行。”

對癥、支持治療為主，醫(yī)療資源是關(guān)鍵

聊臨床實(shí)際情況前，先來看一組數(shù)據(jù)。歐洲疾病預(yù)防與控制中心（ECDC）的研究顯示，新冠重癥最常見的表現(xiàn)為肺炎。7.5%的新冠患者需要住院治療，該比例在30歲以下患者為 1.3%，在80歲以上患者為 34.9% [11]。

據(jù)估計(jì)，根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)，約8～32%的新冠住院患者有收入ICU的需求，其中收入ICU的新冠患者死亡率約為34～50%[4]。2020年初武漢疫情爆發(fā)時的研究顯示[12]，約27%的入院患者被診斷為ARDS，約39%需要收入ICU。

圖源：參考文獻(xiàn)[12]

據(jù)CDC數(shù)據(jù)顯示[13]，約10%的新冠住院患者需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣。

而在醫(yī)院收治后，治療則多以指南為主。鄧毅書主任表示，“首先，我們會對肺炎進(jìn)行鑒別，是否合并其他感染，是否存在其他基礎(chǔ)病，然后對患者進(jìn)行分級、分類管理。現(xiàn)在大家對新冠感染所導(dǎo)致肺炎的鑒別、診斷都已經(jīng)比較熟練，我們會根據(jù)檢查回報(bào)的提示的情況，對患者進(jìn)行相應(yīng)治療。”

比如，指南[14]推薦，對于低氧氣需求的患者，可采用鼻導(dǎo)管吸氧（最高可至6L/min）；對于氧氣需求為 6～15 L/min 的患者，可采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧（high flow nasal oxygen, HFNO）或無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive ventilation, NIV）。

發(fā)表在 Critical Care 的專家共識[4]認(rèn)為，意識改變、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、非侵入性氧氣治療不能維持 SpO2 > 90% 可作為氣管插管的指征。WHO 指南[14]認(rèn)為，應(yīng)由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行氣管插管操作。

對于絕大多數(shù)需要氧氣治療的新冠患者，指南[15]推薦使用地塞米松 6mg 進(jìn)行10天治療。對于需要氧氣治療但不需要機(jī)械通氣或ECMO的患者，還可考慮增加瑞德西韋。對于住院 96 小時內(nèi)，需要ICU 護(hù)理24～48小時內(nèi)的需要HFNO/NIV或機(jī)械通氣/ECMO的患者，可在此基礎(chǔ)上增加托珠單抗或巴瑞替尼。

此外，指南[15]推薦對所有新冠住院治療進(jìn)行抗凝治療預(yù)防 DVT。

圖源：參考文獻(xiàn)[15]

也因?yàn)榘追蔚闹委熞灾С帧ΠY治療為主，最終依舊需要回歸到醫(yī)療資源儲備問題：醫(yī)院中實(shí)際的 ICU 運(yùn)轉(zhuǎn)狀況如何？呼吸機(jī)等基礎(chǔ)支持設(shè)備是否夠用？

柳橙表示：“事實(shí)上，我們醫(yī)院 ICU 一直在滿床運(yùn)轉(zhuǎn)，送走一個，住進(jìn)來一個。呼吸病房已經(jīng)開到呼吸七病房了，呼吸八病房也在籌備中，其他有些醫(yī)院已經(jīng)開到呼吸十幾病房，很多病房都騰空了拿來收新冠。我們前幾天新開了一個臨時監(jiān)護(hù)室，患者名單在開之前就確認(rèn)了，一開馬上就住滿，情況都比較重?！?

白麗所在的醫(yī)院為應(yīng)對新冠重癥新開設(shè)了一個 ICU 單元，專門收治因?yàn)樾鹿趯?dǎo)致白肺而需要呼吸機(jī)支持的新冠患者，盡管如此，床位還是很緊張，很多合并基礎(chǔ)病的老年患者需要分流到其他內(nèi)科專業(yè)科室?！艾F(xiàn)在感染新冠的病人非常多，很多是在家查抗原陽性了，又有憋氣等癥狀，到醫(yī)院一查是白肺被收治入院。”

與呼吸病房、ICU緊缺相對應(yīng)的，是醫(yī)務(wù)人員的緊缺?！斑@個重癥ICU理論上是可以收到 50～100 張，但因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)護(hù)資源非常緊張，我們只能將其控制在50張以內(nèi)。”白麗表示。

與之相關(guān)的，針對ICU醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)也在緊鑼密鼓進(jìn)行。白麗所在醫(yī)院組織了近三年支援武漢或者本地疫情的專家，組成一個專家會診制度，“每天有不同專家負(fù)責(zé)會診，對全院收治有合并基礎(chǔ)癥但不住在呼吸科或者ICU的患者進(jìn)行治療方案調(diào)整和指導(dǎo)?！?