【文/丁香園 hyzhou】

自國家發(fā)布新冠“乙類乙管”及新冠肺炎更名為新冠感染以來，有關(guān)白肺的討論引起廣泛關(guān)注。

中西部地區(qū)某三甲醫(yī)院醫(yī)生白麗和同事這段時間接診到很多主動來院要求查CT的患者，“一些患者會因?yàn)閺拿襟w看到肺部感染和白肺的一些報(bào)道，產(chǎn)生恐慌情緒，主動要求拍個片子看看情況?！?

同樣的就診趨勢發(fā)生在北京。一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生柳橙表示，所在醫(yī)院急診排一個肺部 CT 需要排十幾個小時，“早上排隊(duì)，半夜才能做上?！?

“其實(shí)，我們并不建議沒有重癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者常規(guī)做肺部CT排查，這會占用一部分醫(yī)療資源?！钡c此同時，柳橙提出另一個隱憂：“與之相對的，有一些患者，早期沒有及時識別感染進(jìn)展，最后拖延到了重癥，等到住上院時，肺部的影像體征已經(jīng)是雙側(cè)大白肺。”

那么，白肺在日常生活中常見嗎？什么樣的患者需要醫(yī)療干預(yù)介入？為了解清楚新冠感染與白肺的關(guān)系，首先我們要明確什么是白肺。

多大程度算白肺？

首先，白肺不是一個專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，因而并沒有一個嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)定義。

12月27日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝答記者道：“‘白肺’是肺部影像學(xué)表現(xiàn)的一個口語化描述。我們知道，肺部是由肺泡組成的，肺泡里面充滿空氣，進(jìn)行 CT 或者 X 線檢查的時候，射線穿過肺泡，影像表現(xiàn)是黑色區(qū)域，但是當(dāng)肺泡里出現(xiàn)炎癥或感染，有滲出液和炎性細(xì)胞的時候，肺泡就被這些滲出液和炎性細(xì)胞所填充，射線就穿不透，在影像學(xué)上出現(xiàn)白色區(qū)域?！?

值得注意的是，并非所有肺部嚴(yán)重感染均可稱為“白肺”，但肺部影像學(xué)白色區(qū)域到達(dá)多少才能稱為白肺，并沒有一個明確的共識。

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會第十屆委員、云南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師鄧毅書認(rèn)為：“到底病變范周大到多少程度算白肺，并沒有一個非常嚴(yán)格的界定。兩肺的滲出病灶占據(jù)70%以上，我們可能會稱它為白肺。但臨床上，我們主要是按照國家診療方案對新冠病毒肺炎分型，有肺炎的分為普通型、重型、危重型，不會下‘白肺’這樣的診斷?！?

參考美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）對于新冠重癥（severe illness）的定義[1]，肺浸潤達(dá)50% 以上為診斷新冠重癥的標(biāo)準(zhǔn)之一。

正常胸片/胸部 CT vs ARDS  圖源：參考文獻(xiàn)[2]

聊到白肺，不得不聊ARDS。臨床上，白肺一般指肺部大面積炎癥所產(chǎn)生的影像學(xué)表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為雙肺浸潤影，多見于急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。

目前，在臨床上多采用柏林標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS[2]。其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1. 明確誘因下七天內(nèi)出現(xiàn)急性或進(jìn)展性呼吸困難

2. 影像學(xué)上出現(xiàn)雙肺浸潤，不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋

3. 呼衰不能完全被心衰或體液潴留解釋

4. PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg。

圖源：參考文獻(xiàn)[2]

ARDS 是重癥新冠的最常見并發(fā)癥，一些研究顯示多達(dá)40%的新冠住院患者會發(fā)生ARDS，診斷為ARDS是新冠住院患者預(yù)后不良的最強(qiáng)預(yù)測因素[3]。新冠相關(guān)ARDS與其他類型的ARDS 在臨床表現(xiàn)上相似[4]。

在一項(xiàng)關(guān)于納入了10,815例新冠相關(guān)ARDS的meta分析中[5]，新冠相關(guān)ARDS的綜合死亡率為39%（95% CI: 23-56%）。其中，新冠相關(guān)ARDS死亡率在中國較高，為69%（95% CI: 67-72%）。

關(guān)于新冠相關(guān)ARDS的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)納入了116,539名新冠住院患者的回顧性研究顯示[6]，ARDS在新冠住院患者中的發(fā)病率約為3.6%，年齡>60歲，男性，糖尿病為新冠住院患者發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素。

該項(xiàng)研究還給出了新冠相關(guān)ARDS的預(yù)后情況。總體來說，新冠相關(guān)ARDS預(yù)后并不樂觀。在診斷為ARDS的4237名患者中，88.8%的患者死亡。年齡 >60 歲、性別男性、存在至少一項(xiàng)心血管疾病為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其中年齡 >80 歲為最顯著的危險(xiǎn)因素（OR = 8.94, 95% CI: 6.24 – 12.80, p <0.001）。

圖源：參考文獻(xiàn)[5]