（三）冰雕館基本情況

1.建設(shè)運(yùn)營情況。2014年2月開始建設(shè)，2014年底建成。由祁縣包工頭王海組織人員進(jìn)行鋼架結(jié)構(gòu)施工，由太原市晉源區(qū)津成電線電纜銷售處劉托組織工人噴涂聚氨酯保溫層；該項目主體工程無專業(yè)設(shè)計、無資質(zhì)施工、無監(jiān)理單位、無竣工驗收。冰雕由哈爾濱瑞景冰雪文化藝術(shù)發(fā)展有限公司設(shè)計、制作、安裝。2015年2月13日對外營業(yè)后，由該公司經(jīng)營、韓建軍分管，正式員工9名。從2018年1月起，由韓建軍承包經(jīng)營，2020年受疫情影響，3月份恢復(fù)對外營業(yè)。

2.總體結(jié)構(gòu)情況。 冰雕館（見圖2）項目位于臺駘山游樂園西北處，依山谷而建，南北兩側(cè)為山體，東西長133.85m，東口寬32.8米、西口寬8.96米（東西口剖面圖見圖3、圖4），高8.2米，總建筑面積為2258平方米。冰雕館主體為鋼架結(jié)構(gòu)，南北兩側(cè)外墻4米以上用彩鋼板圍護(hù)，頂部為彩鋼板封閉。內(nèi)部噴涂約15厘米厚的聚氨酯作保溫層，同時用約14厘米厚的聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔離成兩個相對獨(dú)立的部分，南側(cè)為小火車通道，北側(cè)為冰雕游覽區(qū)（主體建筑一層、局部二層）。小火車通道照明線路均采用鉸接方式連接，敷設(shè)在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上，并被聚氨酯保溫材料覆蓋。冰雕游覽區(qū)共有5個安全出口（見圖5），分別是東側(cè)一樓入口、東側(cè)二樓出口、西側(cè)出口、南側(cè)2個出口。小火車通道內(nèi)有10個應(yīng)急照明燈具、5具滅火器；冰雕游覽區(qū)內(nèi)有2個應(yīng)急照明燈具，滅火器24具。

圖3  冰雕館東口剖面圖

圖4  冰雕館西口剖面圖

圖5  冰雕館平面示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、善后處置以及造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

10月1日7時34分35秒，臺駘山游樂園10千伏線路發(fā)生故障，為保證正常營業(yè)，8時50分許景區(qū)水電部工作人員盧鴻勇開啟了4臺自備發(fā)電機(jī)供電；隨后，水電總監(jiān)李躍通知郝莊供電所工作人員董繼福維修線路，董繼福聯(lián)系山西明業(yè)電力工程有限公司小店工程部工作人員牛樣明協(xié)助其處理故障。故障排除后，12時49分許，牛樣明電話聯(lián)系董繼福得知可以供電后將市電接通；12時51分44秒，盧鴻勇在未將低壓用電設(shè)備及發(fā)電機(jī)斷開的情況下，直接將單刀雙擲隔離開關(guān)從自備發(fā)電機(jī)端切換至市電端；12時57分49秒，火車通道內(nèi)裝飾燈具熄滅；12時59分22秒，火車通道西口開始冒煙，12時59分37秒出現(xiàn)明火；12時59分38秒，冰雕游覽區(qū)內(nèi)西南側(cè)開始冒煙；13時08秒，濃煙從火車通道及冰雕游覽區(qū)東口涌出。事故發(fā)生時，冰雕游覽區(qū)內(nèi)共有28名游客被困。

（二）搶險救援情況

1.自救互救情況。12時59分許，盧鴻勇接到景區(qū)火山樂園項目部經(jīng)理張輝電話，得知冰雕館方向冒煙，跑至冰雕館西口西南方向約26米處查看，發(fā)現(xiàn)火車通道內(nèi)冰雕館一側(cè)有明火，隨即到配電室斷電；13時01分許，景區(qū)兒童游樂小火車兼職司機(jī)何帥飛發(fā)現(xiàn)冰雕館西側(cè)冒煙后，立即撥打119報警；冰雕館負(fù)責(zé)人韓建軍與趕到現(xiàn)場的十余名員工用滅火器在火車通道西口滅火；13時05分許，綠化部總監(jiān)郭永安安排景區(qū)灑水車到冰雕館西口滅火；13時10分許，景區(qū)北門保安潘凱升趕到迎澤區(qū)林業(yè)局東山森防滅火救援大隊報警；公司車輛管理部經(jīng)理郝剛剛得知火情后，立即驅(qū)車攜帶約60具干粉滅火器于13時30分許到達(dá)冰雕館西側(cè)支援滅火。

冰雕游覽區(qū)內(nèi)焦慧濤等游客在聞到刺鼻的氣味、發(fā)現(xiàn)冰雕館內(nèi)停電、看到有明火由西向東蔓延并伴有濃煙后，沿原路返回，發(fā)現(xiàn)冰雕館入口門無法打開，隨即用力敲打、踹門，檢票員李富聽到后開門，15名被困游客由此逃生，其中焦慧濤于13時07分許報警。

2.應(yīng)急救援情況。13時01分31秒，太原市消防救援支隊指揮中心接到報警后，省、市、區(qū)三級立即啟動應(yīng)急響應(yīng)。省長林武、省政法委書記商黎光、常務(wù)副省長胡玉亭、副省長賀天才和省委常委、太原市委書記羅清宇，省政協(xié)副主席、市長李曉波以及迎澤區(qū)黨委、政府主要負(fù)責(zé)同志率領(lǐng)工作組趕赴現(xiàn)場指揮搶險救援。各級應(yīng)急、公安、文旅、衛(wèi)健、消防等部門積極參與，迅速組織19支應(yīng)急隊伍、276名專職救援人員，并調(diào)集48輛消防救援車輛趕赴現(xiàn)場，全力展開現(xiàn)場滅火和人員搜救行動。

13時25分，駐守臺駘山游樂園的迎澤區(qū)林業(yè)局東山森防滅火救援大隊先期趕到現(xiàn)場救援。13時45分后，大東關(guān)、郝莊等17個消防救援站，以及太原市消防救援支隊、山西省消防救援總隊全勤指揮部和太原市礦山救護(hù)大隊陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場投入救援。14時30分，搜救出第一名遇難人員，16時49分搜救出最后一名遇難人員，18時30分，現(xiàn)場救援結(jié)束。事故共造成13人遇難、15人受傷。

救援過程中，太原市公安局迎澤分局、迎澤區(qū)森防基地以及郝莊鎮(zhèn)政府等組織450余人，積極做好協(xié)調(diào)保障工作。太原市急救中心派出24輛救護(hù)車（含兩輛指揮車）、73名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療救治。

（三）醫(yī)療救治和善后處置情況

事故發(fā)生后，迎澤區(qū)立即成立了由黨政主要負(fù)責(zé)同志任組長的善后處置組，下設(shè)9個工作小組，全力做好傷員救治和遇難者家屬安撫工作。在醫(yī)療救治上，最大限度配備醫(yī)護(hù)力量，精心救治受傷人員，15名受傷人員中14名于10月2日出院，1名于10月4日出院。在善后處置上，“一對一”組建工作專班，安撫遇難者家屬，協(xié)商賠償?shù)仁乱恕?0月15日，13名遇難者家屬全部簽訂賠償協(xié)議；10月19日前，遇難者全部安葬。

（四）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），認(rèn)定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1789.97萬元。其中：人員傷亡支出費(fèi)用1620萬元，滅火救援損耗費(fèi)用18.8萬元，財產(chǎn)損失價值151.17萬元。

三、事故直接原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因 

 經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、視頻分析、技術(shù)鑒定及專家論證，調(diào)查認(rèn)定起火點(diǎn)位于火車通道內(nèi)北側(cè)距西口6至11米處。引發(fā)火災(zāi)的直接原因是：當(dāng)日景區(qū)10千伏供電系統(tǒng)故障維修結(jié)束恢復(fù)供電后，景區(qū)電力作業(yè)人員在將自備發(fā)電機(jī)供電切換至市電供電時，進(jìn)行了違章帶負(fù)荷快速拉、合隔離開關(guān)操作，在火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道內(nèi)照明電氣線路設(shè)計、安裝不規(guī)范，采用的無漏電保護(hù)功能大容量空氣開關(guān)無法在短路發(fā)生后及時跳閘切除故障，持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進(jìn)而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料。

 造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館內(nèi)大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板，聚氨酯材料燃點(diǎn)低燃燒速度極快，起火后火勢迅速擴(kuò)大蔓延。二是火災(zāi)發(fā)生時，火勢在風(fēng)力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后，使冰雕游覽區(qū)和火車通道貫通，火災(zāi)發(fā)生后，迅速蔓延至整個冰雕館。

 造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕游覽區(qū)游覽線路設(shè)計復(fù)雜，事發(fā)時冰雕游覽區(qū)人為斷電，現(xiàn)場無工作人員引導(dǎo)疏散。三是冰雕館內(nèi)疏散通道不通暢，5個出口中有3個人為封堵或緊固、1個無法從內(nèi)部打開（西側(cè)出口人為用冰塊封堵、南側(cè)兩個出口設(shè)置在火車通道內(nèi)且用鐵銷緊固、入口門無法從內(nèi)部打開）。上述原因?qū)е掳l(fā)生火災(zāi)時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館“10·1”火災(zāi)事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、企業(yè)主要問題

（一）在證照手續(xù)方面。 臺駘山游樂園公司違反太原市迎澤區(qū)土地利用總體規(guī)劃，在限制建設(shè)區(qū)范圍內(nèi)違法占用集體土地；未辦理《建設(shè)規(guī)劃許可證》和《施工許可證》擅自開工建設(shè)；未進(jìn)行行政許可或備案，擅自投入使用。

（二）在建設(shè)施工方面。在冰雕館建設(shè)中存在無專業(yè)設(shè)計、無資質(zhì)施工、無監(jiān)理單位、無竣工驗收的問題；未落實(shí)2015年《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故情況的通報》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，將電氣線路敷設(shè)在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上，并采用鉸接方式接線，被聚氨酯保溫層覆蓋，埋下重大消防安全隱患。

（三）在日常管理方面。未根據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，建立、健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定的規(guī)章制度針對性、操作性不強(qiáng)，沒有以正式文件印發(fā)，僅為了應(yīng)對上級部門檢查和景區(qū)評級；沒有及時排查治理隱患并建立臺賬；景區(qū)電力作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)并取得特種作業(yè)操作證，違規(guī)上崗作業(yè)；未按照《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》第十五條規(guī)定，明確各崗位消防安全責(zé)任人及其職責(zé)，制定消防安全操作規(guī)程，編制冰雕館消防安全應(yīng)急預(yù)案并開展應(yīng)急疏散演練；消防安全培訓(xùn)缺乏針對性，員工安全意識不強(qiáng)、能力不足；未組織排查景區(qū)內(nèi)使用聚氨酯、聚苯乙烯作為裝修裝飾和保溫材料、設(shè)置影響消防通道、安全出口障礙物、私拉亂接電氣線路等安全隱患。

（四）在落實(shí)監(jiān)管指令方面。拒不執(zhí)行國土資源管理部門“自行拆除違法占地上建（構(gòu)）筑物”的行政處罰決定；未嚴(yán)格執(zhí)行文化旅游管理部門因其無證經(jīng)營并存在大量安全隱患下達(dá)的停業(yè)整頓通知，未經(jīng)驗收批準(zhǔn)擅自對外開放。

五、有關(guān)部門主要問題

（一）文化和旅游部門

1.迎澤區(qū)文化和旅游局（原迎澤區(qū)文體廣電新聞出版局）。違反《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)消防工作的意見》和《游樂園（場）服務(wù)質(zhì)量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區(qū)；未按照《A級旅游景區(qū)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》要求，組織對臺駘山游樂園安全生產(chǎn)工作進(jìn)行認(rèn)真檢查督導(dǎo)；未按照省、市文化和旅游部門關(guān)于重大節(jié)假日、重要時段安全檢查的要求，在組織對臺駘山游樂園進(jìn)行檢查時不認(rèn)真、不細(xì)致、不嚴(yán)格，未能及時發(fā)現(xiàn)冰雕館長期存在的安全出口封堵、電氣線路布置不規(guī)范等問題；2017年3月對臺駘山游樂園采取停業(yè)整頓措施后，對其未經(jīng)同意擅自恢復(fù)開放的行為沒有采取相應(yīng)措施予以糾正。

2.太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。違反《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)消防工作的意見》和《游樂園（場）服務(wù)質(zhì)量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區(qū)；在組織對臺駘山游樂園進(jìn)行檢查或者復(fù)核時，未能及時發(fā)現(xiàn)冰雕館存在的重大消防安全隱患；指導(dǎo)迎澤區(qū)文化和旅游局履行旅游安全監(jiān)管職責(zé)不力。

3.山西省旅游景區(qū)質(zhì)量等級評定委員會。違反《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)消防工作的意見》和《游樂園（場）服務(wù)質(zhì)量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園確定為國家4A級旅游景區(qū)，在2019年8月對其復(fù)核時也未認(rèn)真把關(guān)。

（二）消防救援機(jī)構(gòu)

1.迎澤區(qū)消防救援大隊。未按照《消防法》（2008年修訂）第五十八條規(guī)定，對臺駘山游樂園公司建設(shè)工程未取得消防行政許可或進(jìn)行備案擅自投入使用的問題予以查處；未針對臺駘山游樂園公司評定為4A級旅游景區(qū)、時段性游客大量聚集的客觀實(shí)際，按照《消防法》第十七條和《山西省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，將其確定為消防安全重點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)督檢查；未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并按照各級政府有關(guān)要求，對臺駘山游樂園公司多個場館使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕館消防疏散通道和安全出口不通暢等問題查處不到位；在2017年3月聯(lián)合執(zhí)法檢查中，對發(fā)現(xiàn)的冰雕館部分電線脫皮、電表箱電線未穿管、現(xiàn)場人員不會使用滅火器和消火栓等問題未依法進(jìn)行查處；在開展的多次執(zhí)法檢查中，未按規(guī)定制作使用并下達(dá)執(zhí)法文書。

2.太原市消防救援支隊。未按照《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》第四條要求，對迎澤區(qū)消防救援大隊消防安全監(jiān)管工作指導(dǎo)監(jiān)督不力，對其開展消防監(jiān)督檢查不到位的問題失察。

（三）林業(yè)部門

迎澤區(qū)林業(yè)局。未認(rèn)真履行景區(qū)主管部門責(zé)任，沒有依法查處臺駘山游樂園未經(jīng)安全風(fēng)險評估、不符合景區(qū)開放條件違規(guī)接待游客的行為；在組織開展的森林專項督查和日常檢查中，未依法對臺駘山游樂園多次擅自占用林地建設(shè)的行為進(jìn)行查處。

（四）原國土資源部門

1.原太原市國土資源局迎澤分局。未認(rèn)真履行土地管理職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)違法占地行為監(jiān)管執(zhí)法不到位；作為區(qū)政府土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法專項監(jiān)督檢查行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，在2013年以來衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查行動中，對制止和拆除臺駘山游樂園違法占地建設(shè)督導(dǎo)不力，沒有形成打擊違法占地建設(shè)的整體合力。

2.原太原市國土資源局。未認(rèn)真落實(shí)《國土資源執(zhí)法監(jiān)督規(guī)定》第七條要求，對原太原市國土資源局迎澤分局國土資源執(zhí)法監(jiān)察工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位。

（五）城鄉(xiāng)管理部門

1.迎澤區(qū)城鄉(xiāng)管理局（原迎澤區(qū)城市管理局）。未按照《太原市迎澤區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》《關(guān)于印發(fā)迎澤區(qū)2014年土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查工作方案的通知》要求認(rèn)真履行職責(zé)，對臺駘山游樂園違法占地建設(shè)行為查處打擊不力。

2.迎澤區(qū)城鄉(xiāng)管理綜合行政執(zhí)法大隊（原太原市城市管理行政執(zhí)法局迎澤區(qū)分局、太原市城鄉(xiāng)管理行政執(zhí)法局迎澤區(qū)分局）。落實(shí)區(qū)政府土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查工作不到位，未對臺駘山游樂園違法占地建設(shè)行為及時制止和查處。

六、地方黨委政府主要問題

（一）太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)

貫徹城鄉(xiāng)規(guī)劃、土地管理、安全生產(chǎn)等法律法規(guī)不到位。對臺駘山游樂園在集體土地上違法占地行為查處不力，對違法建設(shè)行為未依法采取“責(zé)令停止建設(shè)、限期改正；逾期不改正的，可以拆除”等措施；對轄區(qū)內(nèi)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，未認(rèn)真落實(shí)《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》賦予的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府消防工作職責(zé)，在開展郝莊地區(qū)彩鋼板建筑消防安全隱患集中整治工作中，未對臺駘山游樂園進(jìn)行檢查；在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)其多處違規(guī)使用聚氨脂等易燃可燃材料，對檢查中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)急通道布局不合理、滅火器材配備不達(dá)標(biāo)、小吃城使用易燃可燃材料等問題督促企業(yè)整改不到位。

（二）太原市迎澤區(qū)

“人民至上、生命至上”理念樹得不牢，沒有正確處理經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，重項目引進(jìn)、輕服務(wù)監(jiān)管；貫徹落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定不認(rèn)真，組織領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和“三零”（零上訪、零事故、零案件）單位創(chuàng)建工作不扎實(shí)；未建立旅游景區(qū)綜合協(xié)調(diào)機(jī)制，指導(dǎo)有關(guān)部門開展旅游景區(qū)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作有差距，對有關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位失管失察；在重大節(jié)假日前，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)部門對臺駘山游樂園安全檢查時不嚴(yán)不細(xì)不實(shí)；對國土資源部門多次報請拆除臺駘山游樂園違法占地建設(shè)未研究部署，未按照規(guī)定組織對臺駘山游樂園違法占用集體土地擅自建設(shè)的行為進(jìn)行查處和拆除。

（三）太原市

未嚴(yán)格執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院及省委、省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠有力，組織開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動、“三零”單位創(chuàng)建工作不扎實(shí)，落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定不到位，推動有關(guān)部門落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求不力，強(qiáng)化安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作上有差距，對有關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位和迎澤區(qū)未認(rèn)真履行屬地管理職責(zé)失管失察。