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27省超7000萬(wàn)人參保“惠民?!?,銀保監(jiān)會(huì)提示逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn)
近日,《證券日?qǐng)?bào)》記者從業(yè)內(nèi)獲悉,銀保監(jiān)會(huì)近期下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議報(bào)告的通知》(下稱《通知》),并在《通知》中提示險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)“惠民保”可能出現(xiàn)的參保人逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn)。
監(jiān)管發(fā)文提示風(fēng)險(xiǎn),與“惠民?!眳⒈H藬?shù)眾多,對(duì)險(xiǎn)企和消費(fèi)者影響力大有關(guān)。據(jù)今年1月12日中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布《“惠民?!卑l(fā)展模式研究報(bào)告》顯示,截至去年三季度末,有58家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27個(gè)省參與了超過(guò)100個(gè)“惠民?!表?xiàng)目,總參保人數(shù)超過(guò)7000萬(wàn)。
在險(xiǎn)企人士看來(lái),“惠民?!敝詴?huì)出現(xiàn)逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn),主要與以下幾個(gè)原因有關(guān):一是參保人年齡普遍較大,且承保帶病體,因此賠付風(fēng)險(xiǎn)較高;二是多地“惠民?!碧幱谔剿骱头e累經(jīng)驗(yàn)階段,商業(yè)模式、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)控杠桿、服務(wù)水平有待優(yōu)化;三是賠付率既受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保保障水平、保單經(jīng)營(yíng)周期及民眾對(duì)保單責(zé)任的熟悉度等因素影響,也受地方政府政策要求的影響。
“惠民?!背示畤娛皆鲩L(zhǎng)
“惠民?!笔怯傻胤秸疇款^、保險(xiǎn)公司承保,面向醫(yī)保參保人員的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),定位是在醫(yī)保之后提供二次保障,主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保內(nèi)大病大額自付費(fèi)用的開(kāi)銷而設(shè)。
“惠民保”的雛形是2015年12月份深圳市政府試點(diǎn)推出的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”,當(dāng)年參保人數(shù)即達(dá)264萬(wàn)。隨后,北京、上海、廣州、天津等地相繼推出地方“惠民?!碑a(chǎn)品。
2020年以來(lái),受益于高性價(jià)比等優(yōu)勢(shì),疊加國(guó)家政策等影響,“惠民?!眳⒈H顺省熬畤姟痹鲩L(zhǎng)之勢(shì)。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示,2020年超4000萬(wàn)人參保,保費(fèi)超50億元。2021年“惠民?!眳⒈H顺掷m(xù)增長(zhǎng),截至去年三季度末,參保人超7000萬(wàn)。
“惠民?!眳⒈H搜杆賶汛蟮闹饕蚴?,其有政府部門背書(shū),保費(fèi)便宜,投保門檻較低,且保額較高。
中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示,“惠民?!庇兄T多特征吸引參保人:一是價(jià)格便宜,投保手續(xù)簡(jiǎn)單;二是投保門檻較低,和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)相比,投?!盎菝癖!奔炔恍枰】蹈嬷?,也沒(méi)有年齡限制;三是保額較高,100元的保費(fèi),保額可達(dá)百萬(wàn)元,甚至200萬(wàn)元至300萬(wàn)元;四是獲得地方政府等相關(guān)部門的背書(shū)和支持,提高了公眾信任度。
尤為重要的是,此前的健康險(xiǎn),包括重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等都將中老年群體、帶病群體剔除在承保范圍之外,這類非標(biāo)體一直沒(méi)有合適的保險(xiǎn)可以承保,而“惠民?!眳s對(duì)這些群體很友好。
徐昱琛表示,一直以來(lái)有兩大人群不好買保險(xiǎn),一是身體不好、有既往病史人群;二是年齡較大的人群。市面上的重疾險(xiǎn)或醫(yī)療險(xiǎn),對(duì)這兩人群來(lái)說(shuō),要么太貴,要么被直接拒保,“惠民保”則有效填補(bǔ)了市場(chǎng)空白,將這類人群納入保險(xiǎn)保障范圍。
保費(fèi)很便宜,又能將大量帶病體、中老年群體納入保險(xiǎn)范圍,險(xiǎn)企會(huì)不會(huì)“賠穿”?不完全會(huì),主要原因是險(xiǎn)企設(shè)置了較高免賠額。以滬惠保為例,其不論年齡、性別,一年的保費(fèi)均為115元,最高保障為230萬(wàn)元。不過(guò),其醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的部分方能報(bào)銷,既往癥人群賠付比例和非既往癥人群賠付比例也有限制,分別為50%、70%,這樣降低了超賠風(fēng)險(xiǎn)。
“據(jù)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),2019年全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11888元、次均個(gè)人自費(fèi)住院費(fèi)用2900元,普通疾病較難達(dá)到‘惠民?!鸶毒€,大大降低了險(xiǎn)企大額賠付可能。”平安證券分析師王維逸表示。
險(xiǎn)企應(yīng)警惕多重經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)
盡管險(xiǎn)企通過(guò)免賠額與賠付比例來(lái)降低超賠風(fēng)險(xiǎn),但承保該業(yè)務(wù)依然有很多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)需要警惕。
“近年來(lái)‘惠民?!诟鞯乜焖侔l(fā)展,但該類業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn),可能因?yàn)閰⒈H四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù),同時(shí)部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求,險(xiǎn)企很可能出現(xiàn)虧損,降低后續(xù)參與積極性?!鄙鲜觥锻ㄖ访鞔_指出了其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。
這并非監(jiān)管首次提示“惠民?!背斜oL(fēng)險(xiǎn)。在2021年10月21日的國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上表示,銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐表示,整體而言,目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還處于啟動(dòng)階段,還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這一業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大,目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分,不排除部分地區(qū)將來(lái)可能還會(huì)出現(xiàn)虧損。
“目前還沒(méi)有‘惠民保’賠付情況的行業(yè)數(shù)據(jù),但承保大量高齡、帶病體必然有很高的風(fēng)險(xiǎn),目前險(xiǎn)企通過(guò)提高免賠額和設(shè)置賠付比例來(lái)降低這一風(fēng)險(xiǎn),但免賠額設(shè)置多少才是盈虧平衡的關(guān)鍵?!币患倚⌒碗U(xiǎn)企健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示。
從各地“惠民?!睂?shí)際承保情況來(lái)看,目前出現(xiàn)承保年齡普遍較高,險(xiǎn)企承保周期短、經(jīng)驗(yàn)不足,各地賠付差異大的現(xiàn)象。
從公開(kāi)信息來(lái)看,“惠民?!眳⒈H巳赫w呈現(xiàn)年齡偏高的特點(diǎn)。以上海的“滬惠?!睘槔?,截至去年5月底共有580萬(wàn)人投保,其中50歲以上人群占比超過(guò)48%。與之類似,“冀惠保”“津惠?!钡?,參保人群平均年齡均在48周歲以上;“金城·惠醫(yī)保”和“蚌惠?!?,參保人群平均年齡均在46周歲以上。
從經(jīng)營(yíng)狀況來(lái)看,經(jīng)過(guò)多個(gè)保單周期的產(chǎn)品仍然有限,“惠民?!碑a(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢(shì),個(gè)別地方的“惠民?!币殉霈F(xiàn)承保虧損。以首個(gè)“惠民?!薄吧钲谥丶惭a(bǔ)充保險(xiǎn)”為例,2016年至2020年這5年中,有4年賠付率高于100%,若考慮其他運(yùn)營(yíng)管理成本,虧損情況應(yīng)更為嚴(yán)重。
此外,部分地方的“惠民?!辟r付率高企,有的則賠付不足,呈分化態(tài)勢(shì)。如蘭州“金城·惠醫(yī)?!?021年5月投保完成,投保55萬(wàn)人,按69元價(jià)格計(jì)算保費(fèi)收入約3800萬(wàn)元,但截至去年7月底,達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)案件僅146件,賠付金額100多萬(wàn)元。
就險(xiǎn)企承保“惠民?!背霈F(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)?!丁盎菝癖!卑l(fā)展模式研究報(bào)告》建議,在數(shù)據(jù)方面,險(xiǎn)企不僅要對(duì)歷史靜態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析,也要整合自身的數(shù)據(jù)以及非醫(yī)保患者數(shù)據(jù),為精準(zhǔn)定價(jià)和產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供科學(xué)費(fèi)率;在運(yùn)營(yíng)方面,險(xiǎn)企要開(kāi)展精細(xì)化運(yùn)營(yíng),服務(wù)流程應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保銜接,并推動(dòng)一體化結(jié)算模式;在推廣方面,險(xiǎn)企要充分依托政府及相關(guān)部門的組織能力,了解民眾需求痛點(diǎn),激發(fā)健康保障需求;在管理方面,積極引入商保目錄,協(xié)同各方增強(qiáng)與醫(yī)藥、健管等公司議價(jià)能力,為控制超賠風(fēng)險(xiǎn)。
從監(jiān)管層面來(lái)看,南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為,一是監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)合理應(yīng)用價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系管控本地“惠民?!表?xiàng)目,盡可能地平衡產(chǎn)品的普惠性和商業(yè)性;二是相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn);三是政府多部門應(yīng)協(xié)同助力,推動(dòng)構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠民?!北O(jiān)管體系。四是,有關(guān)部門應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)險(xiǎn)企等經(jīng)營(yíng)主體提高保險(xiǎn)科技的利用率。
(記者 蘇向杲)
- 原標(biāo)題:27省超7000萬(wàn)人參?!盎菝癖!?銀保監(jiān)會(huì)提示逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn)
- 責(zé)任編輯: 李天宇 
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