在日常的照顧工作中，護理員們要面對的第二個心理上的門檻是性別帶來的麻煩。大部分護理員都是女性，對于她們來說這可能是人生中第一次需要接觸陌生男性的身體，因為要幫他們洗澡、換尿布、擦身子。

這種性別和身體界限的逾越造成了強烈的羞恥和畏懼的情緒，有時也會帶來一種道德上的骯臟感。60歲的顧阿姨回想起自己第一次幫男老人換尿布的場景，仍然非常難堪。她說：“哎呀，那個難為情，實在是難為情……我家里人一個都不知道的，他們問起來我就說只是送送藥片，擦擦臉?！辈畈欢嘁粋€月左右的時間，護理員阿姨才能逐漸克服尷尬羞恥的情緒，把它當成一種日常的標準化的勞動。

但是的確也會有一些男老人，表現(xiàn)出類似性騷擾的言語和舉動，比如大談特談自己的風流史，在口頭上占一下阿姨的便宜，或者在洗澡時故意摸一下阿姨的身體。這跟我們以往的想象不同，因為中國社會通常把老年人與和藹、慈祥、威嚴這些形象聯(lián)系在一起，把他們想象成沒有性，也沒有欲望的。

但是在養(yǎng)老院中，這些老人相對脫離了從前的生活環(huán)境和社會關系，他們不用再受到以往的身份和道德規(guī)范的約束，不用再扮演某人的爺爺或父親，所以可以相對自由地去展現(xiàn)他的欲望，這也反映了老年人對情感和身體親密性的渴望。

照顧中的第三個難題是如何照顧失智的老人。這幾年來有很多護理員和家屬都感嘆，不知道為什么，現(xiàn)在的老年癡呆越來越多。老年癡呆其實并不是衰老帶來的正常退化，而是一種疾病現(xiàn)象。最常見的是阿茲海默癥，占所有失智癥的六到七成，其他還包括路易氏體失智癥、血管型失智癥等等。

由于“老年癡呆”這個名字帶有貶義色彩，近年來我們國家也在積極地推動它的科普和更名運動，代之以“阿茲海默癥”或者“失智癥”這樣的說法。研究顯示，失智癥的患病率隨年齡的增長呈指數(shù)增長，每增長6.3歲，罹患失智癥的概率就要增加一倍，所以失智老人的增加與社會老齡化程度的加深有關。

當前很多養(yǎng)老機構出于安全責任的考量拒絕接收失智老人，尤其是公立養(yǎng)老院，由于它的床位供不應求，所以會反過來選擇那些身體狀況比較好的老人。民營養(yǎng)老院為了提高入住率，就成為了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了護理員的照顧負擔。

護理員阿姨常常像對待幼兒園的小朋友一樣哄失智的老人。有時候要和顏悅色地說“乖囡囡，快點睡”，或者說“快點吃，跟那個老太太比賽”。有時候要假裝生氣、恐嚇他們，比如說“不要哭了，再哭喊護士給你打針了”。

最容易引起爭議的是對失智老人的約束。每當我在研討會上放出這張老人被繩子約束在椅子上的照片的時候，大家的第一反應都是覺得老人很可憐，覺得養(yǎng)老院怎么這么冷血、殘忍。但是在這個最直接的情緒反應之外，我們應該思考一下養(yǎng)老院照顧環(huán)境的現(xiàn)實。

事實上，按養(yǎng)老院當前的照顧比，在護理型房間，一個阿姨要同時照顧房間里的五到六名失能老人，為了保證照顧的效率，她不可能時時刻刻都把注意力放在一個人的身上。

當她幫其他老人穿衣服、喂飯的時候，一旦有一個失智的老人不小心摔倒或者傷到自己，機構和護理員都要承擔最直接的責任。所以，為了防范安全風險，也為了保證照顧的效率，約束就成為養(yǎng)老院中通行的保護手段。

這兩張圖片里是約束手套，手套上會有一根繩子把手系在床欄桿上。其實很多約束手套都是家屬在淘寶上買了以后送到養(yǎng)老院來的，這些家屬心里肯定非常舍不得，但他們也都告訴我，作為子女，他們也沒有辦法。

如果我們有過照顧失智老人的經(jīng)驗就會知道，很多重度失智的老人會整夜整夜地不睡覺，會很容易從床上，從椅子上摔下來，常常想要自己跑出門，所以照顧者的身心無時無刻不是緊繃的，整個家庭的工作、生活節(jié)奏都有可能被打亂。

其實很多家屬也都是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進養(yǎng)老院，所以他們也都很明白、體諒阿姨的難處，眼下為了老人的安全好像只能如此，也沒有其他更好的方法。

約束失智老人看起來是一個照顧方法的問題，但同時也提出了一個重要的倫理的問題。當一個老人失去了理性思維能力和語言溝通能力，當他被界定為失智時，他似乎就在一定程度上失去了作為一個完整的人的身份。

是不是為了他的安全，我們就可以合理地限制和剝奪他的一部分自由和權利？比如把他綁在椅子上、關在房間里，把他講的話都當成胡言亂語，無視他的要求。那么這些限制和剝奪的合理的界限在哪里呢？這會不會演變成一種暴力和傷害？