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平安財(cái)險(xiǎn)拒賠案敗訴:違背誠(chéng)信原則,被判支付20余萬(wàn)保險(xiǎn)金
四川資中投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無(wú)效去世,保險(xiǎn)公司拒絕理賠。投保人家屬上訴之后,法院經(jīng)審理認(rèn)為“保險(xiǎn)公司以無(wú)依據(jù)的理由,擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠,嚴(yán)重違背誠(chéng)實(shí)信用原則”。
10月27日,澎湃新聞從該案代理律師郭剛處獲悉,經(jīng)一審法院開(kāi)庭審理,判令保險(xiǎn)公司按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬(wàn)余元。保險(xiǎn)公司不服一審判決書(shū),提起上訴之后被二審法院駁回,維持原判。郭剛表示,判決生效之后,保險(xiǎn)公司已履行判決,向家屬支付了理賠款。
該案判決書(shū)載明:2023年,謝女士投保中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱“平安財(cái)險(xiǎn)”)推出的“平安E家平安·萬(wàn)事興百萬(wàn)醫(yī)2023”保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)期限是:2023年7月1日0時(shí)0分0秒至2024年6月30日23時(shí)59分59秒,等待期為生效后30天,即2023年7月31日零時(shí),等待期結(jié)束。
2023年8月7日,謝女士突發(fā)急性胰腺炎被送往四川省資中縣人民醫(yī)院,因病情嚴(yán)重,轉(zhuǎn)送內(nèi)江市第一人民醫(yī)院搶救,此后又轉(zhuǎn)送四川大學(xué)華西醫(yī)院。最終,謝女士因病情過(guò)重去世。搶救治療期間,總共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)50.8萬(wàn)余元。
此后,其子女張某升認(rèn)為,謝女士所患疾病符合此前投保的保單條款約定內(nèi)容,在其使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后,個(gè)人支付部分為228,857.20元,保險(xiǎn)公司應(yīng)按100%比例賠付。然而,張某升沒(méi)有想到的是,平安財(cái)險(xiǎn)拒絕賠付。
張某升隨后在保險(xiǎn)公司所在地提起訴訟,將中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司畢節(jié)中心支公司告上法庭。2024年3月1日,貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院正式受理。
張某升在起訴書(shū)中表示,2023年8月8日,他們就向平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司報(bào)案,并在8月11日向保險(xiǎn)公司提出希望墊付醫(yī)療費(fèi),以便爭(zhēng)取到更好的醫(yī)療照護(hù)。但該公司違背此前公開(kāi)作出過(guò)的服務(wù)承諾,直至謝女士病逝也未啟動(dòng)墊付程序,并且在2024年1月3日出具保險(xiǎn)拒賠通知書(shū),試圖逃避其保險(xiǎn)合同中規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任和理賠義務(wù)。
平安財(cái)保公司辯稱,投保人在投保時(shí),需閱讀健康告知,且針對(duì)告知的問(wèn)題進(jìn)行選擇,選項(xiàng)包括部分為“是”,全部為“否”,投保人在投保時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。但該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),謝女士于2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤(pán)突出,不符合健康告知。2020年在該醫(yī)院確診胃食管反流,與本次疾病胰腺炎正相關(guān),與健康告知胃炎癥相關(guān)。但投保時(shí),謝女士在健康告知處勾選全部為否,有故意隱瞞行為,因此,對(duì)于這次疾病損失該司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
不過(guò),法院沒(méi)有采納平安財(cái)保公司的答辯理由。一審法院認(rèn)為,雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)合法有效,故雙方均應(yīng)按約履行合同義務(wù)。
而平安財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款中約定,特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)。謝女士在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病住院治療,其病癥符合保險(xiǎn)合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù),發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
對(duì)于謝女士2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤(pán)突出,2020年確診胃食管反流的情況,在健康告知處勾選全部為否。對(duì)此,保險(xiǎn)公司并未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明,也無(wú)證據(jù)證明椎間盤(pán)突出、胃食管反流與該案保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系。
2024年5月27日,貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院一審判決平安財(cái)保公司應(yīng)向張某升支付特定疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金228,857.20元。
一審判決書(shū)之后,平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司提起上訴。
貴州省畢節(jié)市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為,雙方當(dāng)事人在沒(méi)有提交新證據(jù)的情況下,二審法院查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致。二審認(rèn)為,謝女士有椎間盤(pán)突出、胃食管反流等身體問(wèn)題,完全無(wú)證據(jù)證實(shí)。且椎間盤(pán)突出、胃食管反流不屬于健康告知中的任一疾病類型。平安財(cái)保公司以無(wú)依據(jù)的理由,擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠,嚴(yán)重違背誠(chéng)實(shí)信用原則。
2024年9月11日,貴州省畢節(jié)市中級(jí)人民法院認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,駁回保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求,維持原判。
10月27日,張某升代理律師郭剛告訴澎湃新聞,判決生效之后,目前保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行判決,向家屬支付了理賠款。
(澎湃新聞?dòng)浾?胥輝)
- 原標(biāo)題:平安財(cái)險(xiǎn)拒賠案敗訴:違背誠(chéng)信原則,被判支付20余萬(wàn)保險(xiǎn)金
- 責(zé)任編輯: 房佶宜 
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