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醫(yī)保付費(fèi)方式變了,醫(yī)生害怕“低分病人”
最后更新: 2024-03-01 14:54:53神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生胡蓉接到了一起投訴,來自一位老年帕金森患者。前不久,她剛剛勸說這位老人出院。
“以前都是可以住半個(gè)月的,現(xiàn)在怎么七天不到就出去了!”老人的家屬質(zhì)問道。
胡蓉沒敢坦承,每收一位普通的帕金森患者,只值約0.4分,沒有超過1分。她不僅拿不到獎(jiǎng)勵(lì),老人住院的時(shí)間一長,她還可能被扣錢。
胡蓉口中的“分”,源于醫(yī)保DRG(按病組)付費(fèi)系統(tǒng):每位病人進(jìn)入不同的疾病分組,對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值。病人得分多少,意味著醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到多少錢,超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。
今年1月,中國政府網(wǎng)接到醫(yī)生反映,DRG付費(fèi)改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損,不敢收治病情復(fù)雜的病人;有患者表示被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過DRG報(bào)銷的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。
國家醫(yī)保局回應(yīng)稱,在深化醫(yī)保支付方式改革的實(shí)際工作中,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放,直接將病組平均費(fèi)用當(dāng)作最高“限額”,損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人的就醫(yī)權(quán)益。
其實(shí),DRG系統(tǒng)設(shè)計(jì)的初衷是通過精密的算法,抑制過度診療的難題,控制醫(yī)?;鸨粸E用的風(fēng)險(xiǎn)。
但系統(tǒng)不是萬能的。當(dāng)分值碰撞人的權(quán)利,產(chǎn)生了醫(yī)療質(zhì)量與效率失衡的新問題。
在DRG付費(fèi)之前,“病種定額”曾是醫(yī)保付費(fèi)的一種形式。 圖源新華社
低分病人
病人也能被打分?
四年前,胡蓉在全院培訓(xùn)上第一次聽說“DRG付費(fèi)”。
該院的醫(yī)保辦在臺(tái)上強(qiáng)調(diào),“這可是一次顛覆性的改革!”
原來,自2019年起,國家醫(yī)保局在各地開展按病組(DRG)和病種(DIP)分值付費(fèi)試點(diǎn)。計(jì)劃到2025年底,讓新的醫(yī)保付費(fèi)方式覆蓋全國所有符合條件的、開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
顛覆傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的模式,DRG系統(tǒng)將疾病根據(jù)嚴(yán)重程度、并發(fā)癥輕重、資源消耗等因素分成各個(gè)病組進(jìn)行管理。DIP則是在DRG的基礎(chǔ)上,把組別分地更加精細(xì)。
每一個(gè)病人對(duì)應(yīng)一個(gè)病組,每一組有固定的醫(yī)保結(jié)算金額。
和這筆金額成正比的,是該組的權(quán)重,即得分:該病組的平均費(fèi)用除以所有病組的平均費(fèi)用。往往疾病越重,所需要的手術(shù)和技術(shù)越先進(jìn),得分也就越高。這意味著,一位病人如果在高分病組,醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到更多的錢。
胡蓉記得醫(yī)保辦叮囑,如果病人沒達(dá)到病組的平均費(fèi)用,相當(dāng)于醫(yī)院賺了。反之,就是虧損?!斑@是醫(yī)保局和醫(yī)院之間的醫(yī)保結(jié)算,和病人的待遇沒有關(guān)系。”
沒過多久,胡蓉所在的地區(qū)開始全面推行DRG付費(fèi)。她發(fā)現(xiàn),新系統(tǒng)給神經(jīng)內(nèi)科帶來了挑戰(zhàn)。
科室里最常見的是慢性病人。他們不需要手術(shù)和高科技治療,更多是依靠常規(guī)的化驗(yàn)和檢查進(jìn)行醫(yī)治,康復(fù)周期較長。
就拿普通的腦梗病人來說,在胡蓉所在的醫(yī)院,這類病人會(huì)被歸進(jìn)“神經(jīng)系統(tǒng)一般并發(fā)癥”病組,醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)是5000多元。其他有手術(shù)的病例,撥付標(biāo)準(zhǔn)在2萬元以上。算一算,前面一類病人拿到的權(quán)重往往小于1,甚至在0.5以下,成為了“低分病人”。
按照該院的激勵(lì)機(jī)制,醫(yī)生每收一張床位,病人得分高于1的話,醫(yī)生能拿到100元獎(jiǎng)勵(lì)。沒超過1的話不會(huì)罰款。
不過,“低分病人”能拿到的錢就這么多,支出隨著住院時(shí)間變長在增長?!澳X梗病人的恢復(fù)期很長,除了腦梗外還會(huì)有心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥,就會(huì)產(chǎn)生用藥的錢;這些并發(fā)癥需要驗(yàn)血、CT等檢查,又會(huì)產(chǎn)生檢查費(fèi)?!币晃簧虾6揍t(yī)院的住院醫(yī)生說道,有些病人的得分太低,經(jīng)常會(huì)遇到檢查超過病組的“限額”,只做一半檢查或者分多次進(jìn)行的尷尬。
胡蓉看到,還有一些疑難雜癥的病人,不在分組里,醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)也不高。病人住院后查不清病因,治療周期就會(huì)很長。
醫(yī)生們遇到過,患有神經(jīng)系統(tǒng)罕見病自眠腦的病人,這邊推到上級(jí)醫(yī)院確診了,再到下級(jí)醫(yī)院治療,下級(jí)醫(yī)院一看住院太久感到為難,最后來回推脫。
胡蓉的同事于婷婷補(bǔ)充,有一些重癥患者,分值同樣和住院周期不成正比,如果有醫(yī)生不愿意收,就會(huì)被積壓在急診?!拔覀冇X得很有治療價(jià)值,但對(duì)于得分意義很小?!?
科室培訓(xùn)會(huì)上,醫(yī)生們紛紛提起,害怕、猶豫,是如今接收低分病人時(shí)的心理。
“生病能有選擇嗎?”一位醫(yī)生垂下頭,低聲問道。
系統(tǒng)不是萬能的
2020年起,國家DRG與DIP改革專家組成員于保榮在全國各地調(diào)研試點(diǎn)情況。
給醫(yī)院講課時(shí),他常常聽到有院長抱怨,“DRG對(duì)我們各種限制。” “醫(yī)保就是在和我們作對(duì)?!币灿性洪L感到疑惑:“醫(yī)保支付方式變了,對(duì)我們有好處嗎?”
于保榮感慨,DRG系統(tǒng)的初心并非僅僅控費(fèi),而是減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),提升患者看病的效率。
他說,DRG起源于20世紀(jì)60年代的美國。自由市場(chǎng)之下,醫(yī)院奉行的是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),可以“漫天要價(jià)”,病人沒有選擇權(quán)。相同的病人,哪怕被同家醫(yī)院的同一醫(yī)生收治,最后的醫(yī)療結(jié)果、費(fèi)用可能大相徑庭。
同樣,曾經(jīng)在全國各大醫(yī)院,“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象層出不窮:一些醫(yī)生用藥和操作不規(guī)范,造成醫(yī)療資源、醫(yī)保基金的浪費(fèi)。于保榮曾在調(diào)研里發(fā)現(xiàn),兩個(gè)病人是相同的病癥,在兩家不同醫(yī)院里的花費(fèi),能相差6萬元。治療后,花費(fèi)高的病人感到困惑,為什么我用了天價(jià),效果卻沒那么好?
美國耶魯大學(xué)設(shè)計(jì)了DRG系統(tǒng),最早為每一病組制定了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床診斷、操作,查的是醫(yī)療質(zhì)量。直到1980年后,系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)普及,被各國政府順延到醫(yī)保付費(fèi)。
于保榮說,在國內(nèi)的DRG付費(fèi)系統(tǒng)里,所謂的“分值”,由該醫(yī)院前三年治療該病的平均費(fèi)用,結(jié)合該地區(qū)治療該病的平均費(fèi)用計(jì)算得出,每一年都會(huì)有動(dòng)態(tài)調(diào)整。
他強(qiáng)調(diào),當(dāng)每一位醫(yī)生能夠嚴(yán)格按照系統(tǒng)規(guī)范操作,就能用更少的錢提高治療質(zhì)量,促進(jìn)資源的合理配置。醫(yī)院如果能精細(xì)化管理,“過度醫(yī)療的錢少了,盈利空間會(huì)變大,剩下的就可以用在醫(yī)學(xué)的高科技發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步上了?!?
精密的算法下,胡蓉醫(yī)院的管理人員卻犯了難。
該院醫(yī)保辦的劉展菲掂量,全市的醫(yī)保基金池就這么大,各家醫(yī)院憑本事?lián)屽X。如果醫(yī)院DRG超支太多,就是在給其他醫(yī)院打工;如果醫(yī)院把費(fèi)用控制得太低,根據(jù)“三年平均費(fèi)用”的計(jì)算原則,第二年這個(gè)病組的撥款就會(huì)變少。
“不能大虧,也不能大賺?!彼硎荆?strong>醫(yī)院最理想的狀態(tài),是每個(gè)病人的住院費(fèi)用能夠控制在病組額度的95%到100%之間。
劉展菲曾去市醫(yī)保局的座談會(huì)交流,幻燈片上寫著,某醫(yī)院費(fèi)用控制的比市里均費(fèi)要低,“做得相當(dāng)好?!贬t(yī)保局的負(fù)責(zé)人夸贊。
回來后,她對(duì)虧損多的科室主動(dòng)出擊:“是不是還能再壓點(diǎn)錢?每個(gè)病人最多給我超10%?!薄耙ぬ潪橛!?
不少醫(yī)生向她申辯,分組太粗了。做手術(shù)時(shí)給病人放支架,放一根還是三根,屬于同一個(gè)病組,能賺到的錢是一樣的。“如果一味追求經(jīng)濟(jì)利益,那我干脆也不要多做了?!?/strong>一位醫(yī)生質(zhì)問道。
“系統(tǒng)不是萬能的?!鄙虾J行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說,治病能做到標(biāo)準(zhǔn)化,前提是要有均質(zhì)化的服務(wù)。目前國內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)質(zhì)量差異很大,因此實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有很大的差別。國家目前的DRG核心病組是628組,各省市的數(shù)量有所浮動(dòng)。“用600多雙鞋子給幾萬個(gè)人穿,總會(huì)有很多人穿不進(jìn)去?!?
- 原標(biāo)題:醫(yī)保付費(fèi)方式變了,醫(yī)生害怕“低分病人”
- 責(zé)任編輯: 范維 
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