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國(guó)家醫(yī)療保障局:全面排查并取消醫(yī)保不合理限制
微信公眾號(hào)“國(guó)家醫(yī)保局”12月23日消息,近日,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》),醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn)。
一、文件出臺(tái)的背景是什么?
近年來(lái),國(guó)家醫(yī)保局按照黨中央、國(guó)務(wù)院要求,以人民健康為中心,大力推進(jìn)制度、機(jī)制和管理服務(wù)方式改革,出臺(tái)一系列便民、利民政策措施,參保群眾獲得感不斷增強(qiáng)。然而,從部分網(wǎng)絡(luò)媒體、群眾來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等反映看,仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參?;颊?、強(qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開(kāi)“長(zhǎng)期處方”等,理由是醫(yī)??傤~不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開(kāi)藥天數(shù)上限等。這些問(wèn)題,直接影響參保群眾的獲得感。但從我們核查情況看,絕大多數(shù)情況下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)要么并無(wú)此類(lèi)規(guī)定,要么僅僅是照搬了其他相關(guān)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。為貫徹落實(shí)黨的二十大精神,堅(jiān)持人民至上、堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,針對(duì)這些群眾急難愁盼問(wèn)題,醫(yī)保部門(mén)有必要立足自身職能職責(zé),開(kāi)展一次集中排查清理活動(dòng),緩解直至解決此類(lèi)問(wèn)題。
二、開(kāi)展排查的法律法規(guī)和政策依據(jù)是什么?
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))規(guī)定醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),不得分解住院,不得分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥,不得分解項(xiàng)目收費(fèi)等。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)第十次全國(guó)深化“放管服”改革電視電話(huà)會(huì)議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2022〕37號(hào))要求提升面向市場(chǎng)主體和人民群眾的政府服務(wù)效能,不斷強(qiáng)化政府部門(mén)監(jiān)管責(zé)任,管出公平、管出質(zhì)量。要求完善監(jiān)管規(guī)則,創(chuàng)新適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的監(jiān)管方法,推行跨部門(mén)綜合監(jiān)管,進(jìn)一步提升監(jiān)管效能。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo),執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
三、開(kāi)展排查的主要內(nèi)容是什么?
根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況,本次排查重點(diǎn)聚焦群眾最為關(guān)心的五個(gè)問(wèn)題。五個(gè)問(wèn)題可以分為三類(lèi):一是住院醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制,以及是否存在對(duì)患者住院天數(shù)作出具體限制,導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況。二是門(mén)診醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對(duì)參?;颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開(kāi)具長(zhǎng)期處方。三是醫(yī)??己斯芾砭?xì)化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門(mén)管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門(mén)管理指標(biāo),如住院、門(mén)診次均費(fèi)用、藥占比等,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門(mén)的管理規(guī)定。
四、這次排查活動(dòng)的具體工作要求有哪些?
《通知》對(duì)完成好工作任務(wù),提出了具體的工作要求。一是找出找準(zhǔn)問(wèn)題。要求自下而上,深入群眾,采取座談走訪(fǎng)、信訪(fǎng)渠道、輿情監(jiān)測(cè)以及監(jiān)測(cè)監(jiān)管等多種渠道發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,形成問(wèn)題清單。二是精準(zhǔn)分析問(wèn)題,明確問(wèn)題原因,做到三個(gè)明確:明確問(wèn)題的性質(zhì),厘清是制度層面的問(wèn)題,如制度上存在不合理限制,相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等;還是工作層面的問(wèn)題,如政策不落實(shí)、政策執(zhí)行變樣等;或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問(wèn)題。明確問(wèn)題的層級(jí),厘清是國(guó)家或省級(jí)還是統(tǒng)籌地區(qū)的問(wèn)題。明確問(wèn)題的主體,厘清是醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題,還是其他部門(mén)的問(wèn)題,或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中的問(wèn)題。三是有針對(duì)性逐一限時(shí)解決問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題,屬于制度政策的,要立即著手制度政策改革完善;屬于工作不落實(shí)或執(zhí)行走樣的,要立即整改落實(shí)糾偏。屬于省級(jí)醫(yī)保部門(mén)責(zé)任的,省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要抓緊研究,限時(shí)完善政策措施;屬于國(guó)家醫(yī)保局責(zé)任的,要形成書(shū)面意見(jiàn)上報(bào);屬于其他部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題,要向社會(huì)作好解釋?zhuān)⒘⒓礈?zhǔn)確向相關(guān)部門(mén)反映,提出意見(jiàn)建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的,要加強(qiáng)基金監(jiān)管,加大查處曝光力度。
五、具體工作進(jìn)度安排是什么?
按照《通知》部署,排查工作分三個(gè)階段進(jìn)行。一是2022年12月底前,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展自查自糾,形成問(wèn)題清單,根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施。二是2023年1月31日前,省級(jí)醫(yī)保部門(mén)匯總?cè)∏闆r,形成全省排查和取消醫(yī)保合理限制的整改情況報(bào)告。三是2023年2月底前,國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展工作督導(dǎo)和調(diào)度,通過(guò)多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況,進(jìn)行工作總結(jié)。對(duì)有突出成效的地區(qū)予以表?yè)P(yáng)和肯定,對(duì)未解決實(shí)際問(wèn)題、走過(guò)場(chǎng)的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知
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- 責(zé)任編輯: 林鈴錦 
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