4.公司機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備。公司配備了董事長、總經(jīng)理、監(jiān)事會(huì)主席、紀(jì)委書記、工會(huì)主席和副總經(jīng)理等共10名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，設(shè)置了綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)械動(dòng)力部、安全監(jiān)督管理部等17個(gè)機(jī)關(guān)工作機(jī)構(gòu)，下設(shè)3個(gè)片區(qū)安全管理中心。

（三）松藻安全管理中心

1.中心的由來和職能職責(zé)定位。松藻安全管理中心前身為2018年1月設(shè)立的松藻管理中心。2020年1月，變更為松藻安全管理中心（以下簡稱松藻中心）。所轄范圍內(nèi)的煤礦有松藻煤礦、打通一礦、石壕煤礦、渝陽煤礦、逢春煤礦5對礦井，核定生產(chǎn)能力共計(jì)650萬噸/年。2020年3月，渝新能源公司印發(fā)的《關(guān)于安全管理中心授權(quán)定位、所轄范圍及職能職責(zé)的通知》（渝新能源發(fā)〔2020〕159號）明確，松藻中心經(jīng)渝新能源公司授權(quán)，作為公司派駐的區(qū)域性安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，代表公司行使安全監(jiān)管職能職責(zé)，是公司內(nèi)部對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的主體，對本轄區(qū)煤礦安全負(fù)監(jiān)管責(zé)任。

2.中心的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備。中心現(xiàn)有在編人員26人，下設(shè)3個(gè)處，其中：綜合處7人，主要負(fù)責(zé)督促所轄煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、基礎(chǔ)資料管理、應(yīng)急救援、安全培訓(xùn)、綜合辦公等；監(jiān)管一處7人，負(fù)責(zé)采掘頂板、機(jī)電運(yùn)輸、雨季“三防”安全監(jiān)管；監(jiān)管二處8人，負(fù)責(zé)“一通三防”、地測防治水安全監(jiān)管。

四、事故發(fā)生、報(bào)告、搶險(xiǎn)救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

9月27日夜班，礦井374人入井，安全副礦長陳治昆下井帶班。事故當(dāng)班，機(jī)電一隊(duì)安排桂煥學(xué)等7人在二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山–150m至–75m段安裝溜槽、清理浮煤，鄧小彬負(fù)責(zé)二號大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)。事故當(dāng)班井下其它主要作業(yè)地點(diǎn)有：2324-1、3231S、3222S、3213S等4個(gè)采煤工作面割煤作業(yè)，3311S采煤工作面安裝作業(yè)，3311N采煤工作面施工錨網(wǎng)梁索、補(bǔ)設(shè)擋矸網(wǎng)等預(yù)處理作業(yè)；五六區(qū)主要回風(fēng)巷、三號人行下山上平巷等11個(gè)地點(diǎn)掘進(jìn)作業(yè)；3223N運(yùn)巷9#鉆場、3232N風(fēng)巷3#鉆場等8個(gè)地點(diǎn)施工瓦斯抽采鉆孔作業(yè)。

9月26日22時(shí)34分，二號大傾角膠帶開機(jī)運(yùn)行。27日0時(shí)19分，二號大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工鄧小彬（在事故中死亡）發(fā)現(xiàn)膠帶存在問題（電話錄音中未說明具體問題），電話通知地面集控中心值班員張娜停止二區(qū)大傾角膠帶運(yùn)行。0時(shí)20分，向機(jī)電一隊(duì)值班副隊(duì)長王安偉電話報(bào)告二號大傾角運(yùn)煤上山下方正在冒煙，將前去查看。0時(shí)21分，通風(fēng)調(diào)度值班員孫春苗聽見安全監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出報(bào)警語音，發(fā)現(xiàn)+5m煤倉上口CO超限達(dá)154ppm并快速上升至1000ppm，即向礦調(diào)度值班員余吉斌報(bào)告，余吉斌隨即電話通知集控中心值班員張娜停止大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)行（此前已停機(jī)）。其看見監(jiān)控+5m轉(zhuǎn)載點(diǎn)視頻呈白霧狀，立即電話詢問在+5m煤倉上口附近檢修采煤二隊(duì)（3231S采面）液壓泵的司機(jī)曹東。曹東目視有黑色煙霧從+5m煤倉涌出至3231S采煤工作面，同時(shí)聽見+5m煤倉上口的CO傳感器持續(xù)報(bào)警，便在電話中告知“CO超標(biāo)”后中斷通話，立即打電話通知采煤二隊(duì)（3231S采面）撤人，但由于采煤二隊(duì)電話無人接聽，遂用語音信號機(jī)通知工作面撤人。此后，井下工人桂煥學(xué)在–150m電話匯報(bào)二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山中上部有明火，余吉斌安排其迅速聯(lián)絡(luò)跟班隊(duì)干撤人，同時(shí)向值班調(diào)度長梁邦彬報(bào)告了事故情況。梁邦彬接到電話報(bào)告后，立即趕到調(diào)度室指揮余吉斌通知井下所有區(qū)域撤人，并依次向值班礦領(lǐng)導(dǎo)張澤、機(jī)電副礦長邱伍清、礦長李其綱等人電話報(bào)告事故情況。余吉斌向梁邦彬報(bào)告事故后，電話通知距離采煤二隊(duì)3231S采面最近的液壓泵司機(jī)曹東迅速通知撤人，但由于電話已無人接聽，遂撥打采煤二隊(duì)工作面電話，此時(shí)正在回風(fēng)巷的工人張波接到電話后迅速和工友撤離。余吉斌向井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳治昆電話報(bào)告事故后，連續(xù)撥打采煤三隊(duì)（2324-1工作面）電話，但由于一直無人接聽，遂緊急通知采煤三隊(duì)地面值班人員電話通知工作面撤人，隨后相繼通知井下其它區(qū)域撤人，并召請松藻礦山救護(hù)大隊(duì)到礦救援。0時(shí)40分至1時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人先后趕到調(diào)度室，成立了事故救援指揮部，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，清點(diǎn)井下人員，準(zhǔn)備井下人車等應(yīng)急救援工作。截至9月27日10時(shí)15分，事故當(dāng)班入井的374人中358人陸續(xù)從5號進(jìn)風(fēng)井、+335m主平硐出井；截至13時(shí)51分，16名遇難者全部運(yùn)送至地面。

（二）事故報(bào)告經(jīng)過

松藻煤礦于1時(shí)09 分向松藻安全管理中心、1時(shí)20分向渝新能源公司報(bào)告事故情況，于5時(shí)20分向渝南監(jiān)察分局、5時(shí)28分向綦江區(qū)應(yīng)急局報(bào)告事故情況。

渝新能源公司于3時(shí)10分向重慶能投集團(tuán)、于4時(shí)41分向重慶煤礦安監(jiān)局報(bào)告事故情況。重慶能投集團(tuán)于4時(shí)51分分別向重慶煤礦安監(jiān)局和市應(yīng)急局、于5時(shí)06分向市國資委、于6時(shí)23分向市委、市政府報(bào)告事故情況。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第二章第九條：“單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告”的要求，松藻煤礦沒有在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告事故。

（三）搶險(xiǎn)救援情況

2020年9月27日1時(shí)05分，渝新能源公司松藻礦山救護(hù)大隊(duì)值班員唐誼接到松藻煤礦調(diào)度員余吉斌的事故召請電話，松藻大隊(duì)大隊(duì)長穆安彬立即帶領(lǐng)3個(gè)救護(hù)小隊(duì)23名指戰(zhàn)員趕赴松藻煤礦。1時(shí)30分，第一批3個(gè)小隊(duì)入井偵查搜救；2時(shí)40分，在+5m進(jìn)風(fēng)巷2#人行上山吊掛人車處發(fā)現(xiàn)7名遇險(xiǎn)人員，救護(hù)隊(duì)員立即開展緊急救治，并于4時(shí)10分將傷員搬運(yùn)出井。隨后，救援指揮部組織松藻、南桐礦山救護(hù)大隊(duì)共15個(gè)小隊(duì)分三批先后入井到達(dá)–75 m 標(biāo)高二號大傾角皮帶運(yùn)煤上山及相鄰區(qū)域，從下往上開展滅火搜救, 先后搜救、組織撤離78人安全出井。7時(shí)35分，成功關(guān)閉+175m茅口巷與2#大傾角運(yùn)煤上山聯(lián)絡(luò)巷的風(fēng)門，在+175m茅口巷偵查發(fā)現(xiàn)3名遇難人員；8時(shí)05分，在+175m茅口巷膠帶輸送機(jī)機(jī)頭以南發(fā)現(xiàn)1名遇難人員；其后在+175m茅口巷2#石門皮帶巷發(fā)現(xiàn)10名遇難人員和1名遇險(xiǎn)人員，遇險(xiǎn)人員于10時(shí)15分運(yùn)送出井。12時(shí)30分，在二號大傾角膠帶上山+5m至+80m段搜尋到1名遇難人員；12時(shí)42分，在二區(qū)+100mN3#皮帶上山機(jī)頭處搜尋到1名遇難人員。至此，所有被困人員全部搜尋完畢。13時(shí)51分，救護(hù)隊(duì)將遇難的16名礦工全部運(yùn)送出井，事故現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

此次事故救援共出動(dòng)松藻和南桐2支救護(hù)大隊(duì)共18個(gè)小隊(duì)、130名救護(hù)指戰(zhàn)員，經(jīng)過12小時(shí)46分全力滅火、救援，共搜救和組織撤離遇險(xiǎn)人員86名，搜救遇難人員16名。

（四）事故傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故共造成16人死亡、42人受傷。根據(jù)2020年10月17日重慶市綦江區(qū)公安局物證鑒定所出具的《鑒定書》〔綦公鑒（病理）〔2020〕0034〕，死者鄧小彬尸體符合生前燒死，其他15名人員尸體符合一氧化碳中毒死亡。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，截至2020年10月6日，16名遇難礦工善后事宜已全部處理完畢；受傷人員中38人已出院、住院4人病情平穩(wěn)，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)–63.3m標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動(dòng)摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒；火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。圖2 被磨穿、卡死的回程托輥 1（內(nèi)部沉積粉煤）

（二）事故間接原因

1.礦井重生產(chǎn)輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實(shí)際使用了1年零8個(gè)月就磨損嚴(yán)重，該皮帶承擔(dān)礦井4個(gè)回采工作面的煤炭運(yùn)輸任務(wù)，為不影響礦井正常生產(chǎn)，該礦計(jì)劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換。2020年9月2日，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向煤礦機(jī)電副礦長、機(jī)電副總工程師、機(jī)電運(yùn)輸科科長等相關(guān)人員書面報(bào)告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問題和隱患，但相關(guān)人員并未立即回復(fù)。9月3日，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦長反映相關(guān)問題和隱患后，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長和支部書記又當(dāng)面向機(jī)電副礦長、礦長報(bào)告了上述問題和隱患[1]。9月5日，煤礦礦長召集機(jī)電副礦長等到二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山召開現(xiàn)場會(huì)，決定對二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山進(jìn)行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運(yùn)煤；9月6日，機(jī)電副礦長再次到現(xiàn)場召開會(huì)議，研究落實(shí)整改工作。但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識缺失、重生產(chǎn)輕安全，均未實(shí)施停產(chǎn)整治，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生[2]。

2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護(hù)不及時(shí)，變形損壞，導(dǎo)致皮帶運(yùn)行中灑煤嚴(yán)重，又未及時(shí)清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數(shù)回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的回程托輥滑動(dòng)摩擦起火[3]；松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位[4]。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除隱患，致使皮帶長時(shí)間“帶病”運(yùn)行[5]。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況，1組壓風(fēng)自救裝置供氣管路有積水；已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關(guān)損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞[6]。

3.松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實(shí)。安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機(jī)膠帶火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判[7]。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強(qiáng)，今年以來，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運(yùn)煤上山檢查[8]。渝新能源公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶事故后，公司在事故通報(bào)中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)納入督查范圍，但中心未按公司通報(bào)要求對二號大傾角運(yùn)煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)進(jìn)行檢查[9]。

4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實(shí)[10]。近年來事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未采取有效措施加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作[11]。機(jī)運(yùn)安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機(jī)浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴(yán)重等隱患未及時(shí)消除[12]。公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶、斷軸事故后，雖然下發(fā)了事故通報(bào)，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機(jī)事故隱患[13]。

5.重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。集團(tuán)對煤礦安全實(shí)行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化[14]；近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會(huì)，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動(dòng)局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾[15]；對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發(fā)生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團(tuán)規(guī)定[16]對二級公司進(jìn)行通報(bào)問責(zé)。經(jīng)營指標(biāo)下達(dá)不合理，礦井生產(chǎn)頭面多[17]。

6.帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點(diǎn)的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項(xiàng)調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品；重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價(jià)和交貨驗(yàn)收違規(guī)等問題。

7.屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理不夠全面，推動(dòng)煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力[18]。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和國有企業(yè)公職人員履職方面的問題，已移交重慶市紀(jì)委監(jiān)委松藻煤礦“9·27”重大安全事故審查調(diào)查組。對于有關(guān)人員的黨紀(jì)政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由重慶市紀(jì)委監(jiān)委提出；涉嫌刑事犯罪人員，由重慶市紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。松藻煤礦安全生產(chǎn)管理混亂，隱患排查治理不到位，重生產(chǎn)輕安全，造成16人死亡、42人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元的重大事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十六條第（二）項(xiàng)、第十八條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議對松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。對事故遲報(bào)違法行為，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號）第二條第（一）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和第三條的規(guī)定，建議將松藻煤礦及其主要負(fù)責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

對膠帶質(zhì)量不合格問題，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第二十六條規(guī)定，已移送公安機(jī)關(guān)立案處理。

七、對事故防范措施的建議

（一）深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念。各產(chǎn)煤區(qū)縣黨委、政府及有關(guān)部門、煤礦企業(yè)要結(jié)合當(dāng)前煤礦安全工作的嚴(yán)峻形勢和突出問題，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，深刻吸取松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念。認(rèn)真落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善體制機(jī)制，確保煤礦安全責(zé)任落實(shí)到位。要正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，履職盡責(zé)。切實(shí)強(qiáng)化國有煤礦企業(yè)政治擔(dān)當(dāng)和責(zé)任意識，始終把礦工生命安全放在首位，深刻認(rèn)識煤礦安全生產(chǎn)工作的艱巨性復(fù)雜性緊迫性，不斷提升煤礦安全保障能力。對全市煤礦礦級領(lǐng)導(dǎo)開展安全履職大培訓(xùn)大考核，對考核不合格的按規(guī)定取消任職資格。

（二）扎實(shí)推進(jìn)煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，努力從根本上消除安全隱患。各產(chǎn)煤區(qū)縣黨委、政府要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識，切實(shí)加強(qiáng)對煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)和督促指導(dǎo)，以推動(dòng)煤礦安全高質(zhì)量發(fā)展為主線，持續(xù)推進(jìn)煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化。有關(guān)部門要加強(qiáng)檢查指導(dǎo)和督促，對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)企業(yè)“開小灶”重點(diǎn)督導(dǎo)，努力解決本地區(qū)、本部門的突出和共性問題。持續(xù)深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，有效化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。煤礦企業(yè)要以“從根本上消除事故隱患”為目標(biāo)，聚焦思想理念、責(zé)任落實(shí)、規(guī)范管理、基礎(chǔ)提升、風(fēng)險(xiǎn)防控、災(zāi)害治理等重點(diǎn)難點(diǎn)和系統(tǒng)性、深層次問題持續(xù)攻堅(jiān)發(fā)力，對單對責(zé)、對標(biāo)對表扎實(shí)推進(jìn)整改落實(shí)，不斷提升煤礦本質(zhì)安全水平。

（三）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)強(qiáng)化煤礦安全管理工作。堅(jiān)持法治思維，建立“職責(zé)清晰、層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)”的全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，健全完善“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任運(yùn)行機(jī)制。切實(shí)強(qiáng)化煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)防控，深入開展隱患排查治理，做到全覆蓋、無盲區(qū)。持續(xù)推進(jìn)煤礦“一優(yōu)三減”和“四化”建設(shè)，單一煤層開采及45萬噸/年以下煤礦工作面不超過2個(gè)，多煤層開采及45萬噸/年以上煤礦工作面不超過3個(gè)。加大職工培訓(xùn)和人才培養(yǎng)力度，強(qiáng)化應(yīng)急處置預(yù)案演練，不斷加強(qiáng)煤礦安全基礎(chǔ)工作。持續(xù)深化煤礦瓦斯、水害、自然發(fā)火等重大災(zāi)害治理，堅(jiān)決防范遏制煤礦重特大事故。

（四）嚴(yán)格機(jī)電運(yùn)輸管理，提升安全保障水平。健全完善機(jī)電運(yùn)輸管理制度，嚴(yán)把設(shè)備采購、入井檢測、安裝驗(yàn)收和運(yùn)行管理關(guān)口。加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)、日常保養(yǎng)、定期巡檢、調(diào)校試驗(yàn)和隱患排查治理，嚴(yán)防設(shè)備“帶病”運(yùn)行。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)，改善現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。對大傾角皮帶運(yùn)輸從設(shè)計(jì)源頭完善安全防護(hù)裝置和設(shè)施，確保符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。對長距離、大傾角皮帶運(yùn)輸加密布置煙霧、溫度、CO等監(jiān)控預(yù)警裝置，提高安全保障水平。

（五）加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管監(jiān)察效能。牢固樹立法治意識，嚴(yán)格履行法定職責(zé)。改進(jìn)工作作風(fēng)，完善監(jiān)管方式，提高執(zhí)法能力，在推進(jìn)嚴(yán)格、精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全管理人員等“關(guān)鍵少數(shù)”，通過現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，深挖細(xì)查隱患背后存在的深層次問題，綜合運(yùn)用約談通報(bào)、經(jīng)濟(jì)處罰、停產(chǎn)整頓、征信體系、聯(lián)合懲戒、“黑名單”管理、舉報(bào)查處及獎(jiǎng)勵(lì)等措施，加大行政處罰和追責(zé)問責(zé)力度，增強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法威懾力。召開煤礦事故警示教育會(huì)，扎實(shí)開展以案警示、以案促改工作。持續(xù)推動(dòng)煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出，推進(jìn)煤礦高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦

“9·27”重大火災(zāi)事故調(diào)查組

[1] 《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng) “督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”。

[2] 《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十三條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備法律、法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)”。

[3] 《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理”。

[4] 《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十一條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)，定期檢測、檢修、更換，做好維護(hù)、保養(yǎng)、檢測記錄，保持安全防護(hù)性能良好”。

[5] 《安全生產(chǎn)法》第二十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)……（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”。

[6] 《煤礦安全規(guī)程》第十七條第一款 “煤礦企業(yè)必須建立應(yīng)急救援組織，健全規(guī)章制度，編制應(yīng)急救援預(yù)案，儲(chǔ)備應(yīng)急救援物資、裝備并定期檢查補(bǔ)充”。

[7] 《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》第五條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)針對本單位可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故的特點(diǎn)和危害，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和評估”。

[8] 《安全生產(chǎn)法》第二十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)……（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”。

[9] 《重慶能投渝新能源公司關(guān)于中心橋煤礦“3·28”斷帶事故處理通報(bào)》（渝新能源發(fā)〔2020〕170號）“三、防范措施（六）各安全管理中心執(zhí)法檢查時(shí)要將鋼絲繩芯皮帶運(yùn)輸機(jī)納入督查范圍……”。

[10] 《安全生產(chǎn)法》第十九條 第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)”。

[11] 國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于重慶能投集團(tuán)渝新能源公司逢春煤礦“12·15”較大運(yùn)輸事故的通報(bào)（安委辦〔2018〕112號）；重慶煤礦安監(jiān)局關(guān)于鹽井一礦“6·5”煤與瓦斯突出事故、逢春煤礦“12·15”較大運(yùn)輸事故的通報(bào)。

[12] 《安全生產(chǎn)法》第四條“建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)”。

[13] 重慶市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《重慶市安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》（渝安委〔2020〕10號）附件5《煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》第2條“……，準(zhǔn)確研判和把握煤礦安全生產(chǎn)形勢、特點(diǎn)和規(guī)律，深入剖析每一起煤礦事故原因，……，及時(shí)堵塞漏洞、彌補(bǔ)缺陷”。

[14] 《安全生產(chǎn)法》第十九條 第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)”。

[15] 國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于重慶能投集團(tuán)渝新能源公司逢春煤礦“12·15”較大運(yùn)輸事故的通報(bào)（安委辦〔2018〕112號）；重慶煤礦安監(jiān)局關(guān)于鹽井一礦“6·5”煤與瓦斯突出事故、逢春煤礦“12·15”較大運(yùn)輸事故的通報(bào)。

[16] 《重慶市能源投資集團(tuán)有限公司二級企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員安全工作問責(zé)辦法》第四條“有下列情形之一的，對子公司相關(guān)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)給予通報(bào)批評；（一）發(fā)生重傷或者重大非傷亡及以上事故”。

[17] 國家煤礦安監(jiān)局辦公室關(guān)于印發(fā)《落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任三年行動(dòng)專題實(shí)施方案》（煤安監(jiān)司辦〔2020〕26號）“二（一）2．要堅(jiān)持安全發(fā)展理念，保障煤礦具備法律法規(guī)要求的安全生產(chǎn)條件，科學(xué)合理向所屬各級企業(yè)、煤礦下達(dá)產(chǎn)量計(jì)劃和生產(chǎn)經(jīng)營指標(biāo)，保證煤礦按照生產(chǎn)能力合法有序組織生產(chǎn)”。

[18] 《國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)?關(guān)于煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管監(jiān)察指導(dǎo)意見?的通知》（煤安監(jiān)監(jiān)察〔2019〕26號）“二、檢查重點(diǎn)內(nèi)容和檢查方式（七）隱患排查治理制度建立和落實(shí)情況?！?

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故有關(guān)責(zé)任人員處理情況

2020年9月27日，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元。經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。按照市委工作部署，市紀(jì)委監(jiān)委成立重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故審查調(diào)查組，依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國監(jiān)察法》和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)批準(zhǔn)，對事故中涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的37名公職人員嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。按照干部管理權(quán)限，重慶市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對重慶市能源投資集團(tuán)有限公司、市國資委、市應(yīng)急管理局、綦江區(qū)人民政府等單位34名責(zé)任人員進(jìn)行處理，其中4人涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，22名公職人員存在失職失責(zé)問題給予黨紀(jì)政務(wù)處分，8人予以組織處理。事故涉及的重慶煤礦安全監(jiān)察局3名責(zé)任人員按干部管理權(quán)限移送中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐應(yīng)急管理部紀(jì)檢監(jiān)察組處理。

一、移送司法機(jī)關(guān)處理人員（4人）

1. 楊波，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦機(jī)電運(yùn)輸科科長，給予開除黨籍、開除公職處分，移送司法機(jī)關(guān)處理。

2. 邱伍清，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦黨委委員、副礦長，給予開除黨籍、開除公職處分，移送司法機(jī)關(guān)處理。

3. 李其綱，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦黨委委員、礦長，給予開除黨籍、開除公職處分，移送司法機(jī)關(guān)處理。

4. 胡民立，重慶市能源投資集團(tuán)物資有限責(zé)任公司供應(yīng)部副部長，給予開除黨籍、開除公職處分，移送司法機(jī)關(guān)處理。

二、給予黨紀(jì)政務(wù)處分及組織處理人員（30人）

（一）市管干部（6人）

1. 李文樹，重慶市能源投資集團(tuán)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，給予政務(wù)記大過處分，免去黨委委員、副總經(jīng)理職務(wù)。

2. 趙自成，重慶市能源投資集團(tuán)有限公司黨委副書記、總經(jīng)理，給予政務(wù)警告處分。

3. 劉德忠，重慶市能源投資集團(tuán)有限公司黨委書記、董事長，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免去黨委書記、董事長職務(wù)。

4. 蔣華江，重慶市綦江區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長，責(zé)令向重慶市人民政府作出書面檢查。

5. 劉光才，重慶市應(yīng)急管理局副局長，給予書面誡勉處理。

6. 石繼東，重慶市國資委黨委委員、副主任，責(zé)令向重慶市人民政府作出書面檢查。

（二）企業(yè)及有關(guān)人員（24人）

1. 楊小平，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦安全副總工程師（兼安全監(jiān)察科科長），給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。

2. 張和棟，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦黨委書記，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。

3. 陳治昆，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦黨委委員、副礦長，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。

4. 羅倫忠，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦機(jī)電副總工程師，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

5. 張國平，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦黨委委員、副礦長、總工程師，給予政務(wù)警告處分。

6. 涂興躍，重慶能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心監(jiān)管一處副處長，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

7. 顏學(xué)榮，重慶能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心監(jiān)管一處副處長（主持工作），給予政務(wù)降級處分。

8. 張鳳芹，重慶能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心黨總支委員、副主任，給予政務(wù)降級處分。

9. 魏余萬，重慶能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心主任，給予政務(wù)記大過處分。

10. 楊祖洪，重慶能投渝新能源有限公司黨委書記、董事長，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。

11. 李宗福，重慶能投渝新能源有限公司黨委副書記、總經(jīng)理，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。

12. 胡巍，重慶能投渝新能源有限公司機(jī)械動(dòng)力部部長，給予政務(wù)記大過處分。

13. 李仁元，重慶能投渝新能源有限公司安全監(jiān)督管理部部長，給予政務(wù)記過處分。

14. 廖業(yè)鳳，重慶能投渝新能源有限公司機(jī)電副總工程師（機(jī)械動(dòng)力部原部長），給予政務(wù)記過處分。

15. 許剛，重慶能投渝新能源有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，給予政務(wù)記過處分。

16. 陳紅，重慶能投渝新能源有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，給予政務(wù)記過處分。

17. 陳朝和，重慶市能源投資集團(tuán)有限公司安全監(jiān)督管理部部長，免去部長職務(wù)。

18. 江清瑜，重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局派駐重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦安監(jiān)員，給予開除黨籍處分，解除勞動(dòng)關(guān)系。

19. 馬華啟，重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局派駐重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦安監(jiān)員，解除勞動(dòng)關(guān)系。

20. 李斌，重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管科科長，給予政務(wù)警告處分。

21. 蘇堅(jiān)，重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員、應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)政委，給予書面誡勉處理。

22. 江宗華，重慶市綦江區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長，責(zé)令向重慶市綦江區(qū)人民政府作出書面檢查。

23. 王智力，重慶市應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)督管理處處長，給予政務(wù)警告處分。

24. 王文，重慶市國資委綜合處處長，給予書面誡勉處理。

三、移送中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐應(yīng)急管理部紀(jì)檢監(jiān)察組處理人員（3人）

1. 胡建，重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局安全監(jiān)察二室主任，給予行政警告處分。

2. 楊明文，重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局黨總支委員、局長，責(zé)令向重慶煤礦安全監(jiān)察局黨組作出書面檢查。

3. 周毓連，重慶煤礦安全監(jiān)察局安全監(jiān)察處處長，在其他安全事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，合并處理，給予行政警告處分。

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故審查調(diào)查組