編者按：

在大健康視域下，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)民眾合理就醫(yī)，解決民眾就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問(wèn)題乃當(dāng)務(wù)之急。

網(wǎng)易財(cái)經(jīng)智庫(kù)邀請(qǐng)到了國(guó)發(fā)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)劉國(guó)恩教授，圍繞“大健康與醫(yī)保制度”深入探討，厘清健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥創(chuàng)新、健康人力資本等與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相互影響的機(jī)制，并對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題提出可行性建議。

【文/劉國(guó)恩】

呼吁試點(diǎn)按照居民健康程度來(lái)支付醫(yī)療服務(wù)的新醫(yī)療衛(wèi)生體制

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革未來(lái)在兩個(gè)方面可以做更多工作。一是如何更有效地完善支付手段。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方去購(gòu)買(mǎi)的，發(fā)揮了政府籌資的作用，又發(fā)揮了市場(chǎng)作為購(gòu)買(mǎi)方的作用。

但是作為第三方去購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的時(shí)候，如何能夠讓醫(yī)保方、患者方和醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)能夠越來(lái)越相容，達(dá)到的目的才是最佳的。假設(shè)我們繼續(xù)沿用現(xiàn)在的做法，中國(guó)也好，很多其他國(guó)家也好，都是按照疾病來(lái)進(jìn)行支付的。這樣帶來(lái)的問(wèn)題是：住院費(fèi)用通常來(lái)說(shuō)會(huì)高于門(mén)診費(fèi)用，作為醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，當(dāng)然希望住院的人越多越好；但從醫(yī)保方和患者方的角度來(lái)說(shuō)，個(gè)人當(dāng)然不愿意得大病，醫(yī)保那邊還要支出更多的錢(qián)。因此，醫(yī)保方、患者方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益是沖突的。如果這個(gè)激勵(lì)不相容，各方就會(huì)在矛盾中前行。

假設(shè)我們能夠探討一個(gè)更有效的方式，能夠按照居民的健康程度來(lái)支付我們的醫(yī)療服務(wù)——提供服務(wù)的主體生的病越少，醫(yī)保給這些主體支付的越多；生的病越多，則要從我們給的支付里面扣除。這樣醫(yī)療服務(wù)提供方才有動(dòng)力和積極性來(lái)開(kāi)展預(yù)防性的服務(wù)，開(kāi)展促進(jìn)健康的服務(wù)，因?yàn)檫@樣做它們才可以留下更多的錢(qián)。這樣的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)提供方希望患者少生病，這和患者的利益是一致的，同時(shí)醫(yī)保方作為支付機(jī)構(gòu)也沒(méi)有增加額外的支出，從而使得三方的激勵(lì)相容。

醫(yī)保辦工作人員（右）向前來(lái)咨詢(xún)藥品報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題的居民講解相關(guān)政策。 資料圖：新華社

以健康為基礎(chǔ)的支付方式，目前當(dāng)然只停留在理論研究上，如何做得到我們并不清楚。但中國(guó)這么大，我們是否可以在一些地方進(jìn)行試驗(yàn)?zāi)?？可以和醫(yī)院簽訂合同，醫(yī)保給它們進(jìn)行結(jié)算的時(shí)候，不是按照患者看了多少次病，而是看這個(gè)地方的居民健康水平。居民健康水平越高，給醫(yī)院結(jié)算的收入越高，反之則扣除部分收入，醫(yī)院留下的收入就會(huì)減少。這樣，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益和患者的利益就能夠相容。這個(gè)理論上講起來(lái)相對(duì)比較容易，實(shí)踐起來(lái)肯定有難度，但是它不影響我們?nèi)プ鰧?shí)驗(yàn)。

第二，我們還是得想辦法，如何發(fā)揮個(gè)人作為健康第一責(zé)任人的作用，而不要通過(guò)完全家長(zhǎng)式的管理思路，替人們把所有的健康醫(yī)療決策都做完。這樣可能會(huì)花更多的經(jīng)費(fèi)，還不會(huì)得到每一個(gè)人特別好的配合。所以應(yīng)該把行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的一些研究結(jié)果，更好地考慮到我們未來(lái)衛(wèi)生政策的制定當(dāng)中，從而讓每個(gè)人發(fā)揮越來(lái)越多的能動(dòng)性，使得他們身心愉快，配合程度更高。

真實(shí)的醫(yī)保談判揭秘：70萬(wàn)的保命藥如何降價(jià)到3.3萬(wàn)？

對(duì)醫(yī)藥的創(chuàng)新最重要的一點(diǎn)就是對(duì)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)。對(duì)醫(yī)藥創(chuàng)新的產(chǎn)權(quán)當(dāng)然就體現(xiàn)在它的專(zhuān)利保護(hù)上。根據(jù)全球通行的原則，專(zhuān)利周期是20年左右。

專(zhuān)利之所以重要，是因?yàn)檫M(jìn)行創(chuàng)新本身是高度不確定的一項(xiàng)工作，它的投入很大，研發(fā)周期很長(zhǎng)。以醫(yī)藥創(chuàng)新的數(shù)據(jù)來(lái)看，美國(guó)一個(gè)創(chuàng)新藥物從獲得投資到成功上市，平均需要十年以上的時(shí)間，并且它的投資的力度大概在20億美元左右。中國(guó)藥企在新藥創(chuàng)新方面，時(shí)間成本與美國(guó)藥企差不多，投資的規(guī)模大概是2億多美元。

所以我們可以看到一個(gè)新藥的研發(fā)和上市，會(huì)面臨巨大的不確定性。因此一旦它成功研發(fā)出來(lái)并且上市以后，社會(huì)當(dāng)然就要給它一定的保護(hù)，為它的投入得到合理的回報(bào)給出相應(yīng)的支持，同時(shí)也激勵(lì)這些研發(fā)的主體，能夠繼續(xù)從事醫(yī)藥的研發(fā)工作。專(zhuān)利保護(hù)的本質(zhì)是保護(hù)它可以自由定價(jià)，獲得更好回報(bào)，這個(gè)核心是最重要的。

我給大家舉一個(gè)很好的例子，在2019年的時(shí)候，中國(guó)上市了一款特別有名的藥物，商業(yè)名叫諾西那生鈉，它是治療脊髓肌肉萎縮癥的藥。脊髓肌肉萎縮癥是一種罕見(jiàn)病，主要是發(fā)生在小孩子身上，基本上小孩子就站不起來(lái)，大多數(shù)會(huì)面臨死亡，2019年之前沒(méi)有藥物可治。2019年該藥上市以后，打一針是70萬(wàn)人民幣左右，大概第一年治療要六針。如果按照70萬(wàn)一針計(jì)算，第一年就是420萬(wàn)。

2021年，這個(gè)藥物的廠商就通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局年度藥物目錄的更新調(diào)整平臺(tái)，提請(qǐng)考慮進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，可以給一個(gè)醫(yī)保談判的價(jià)格出來(lái)。最后這個(gè)藥物，從70萬(wàn)元談到了3.3萬(wàn)元一支，史稱(chēng)“靈魂砍價(jià)”。這確實(shí)是前所未有的一個(gè)降幅。社會(huì)上對(duì)這個(gè)降幅的看法是很不一樣的，有正面的，站在患者的角度，站在醫(yī)保的角度。也有一些負(fù)面的說(shuō)法，站在新藥物企業(yè)的角度，擔(dān)心對(duì)創(chuàng)新支持力度可能不夠，利潤(rùn)不夠。

2021國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判，醫(yī)保局談判代表張勁妮將曾經(jīng)“70萬(wàn)一針”的罕見(jiàn)病救命藥，最終以每瓶3.3萬(wàn)元的價(jià)格納入醫(yī)保。

我這里要給大家做一個(gè)解釋?zhuān)聦?shí)上從70萬(wàn)元降到3.3萬(wàn)元，并不是這些所謂的醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)人員或者專(zhuān)家拍腦門(mén)兒，給的3.3萬(wàn)元，它是一個(gè)談判的過(guò)程，并且這個(gè)談判并不是完全沒(méi)有科學(xué)基礎(chǔ)。我直接參與了相關(guān)工作，國(guó)家醫(yī)保局在2018年就啟動(dòng)了系統(tǒng)的國(guó)家醫(yī)保目錄更新調(diào)整工作，請(qǐng)了三個(gè)專(zhuān)家組來(lái)對(duì)這些藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第一個(gè)是臨床專(zhuān)家組，其中包括臨床的大夫，臨床研究人員，還有藥劑師等等，他們有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他們給予的評(píng)估基礎(chǔ)就是臨床上是否必需，即臨床上有沒(méi)有這樣的同類(lèi)藥物，或者有沒(méi)有比這個(gè)更好的藥物，他們有豐富的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷臨床是否必需。

第二個(gè)組是經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家。他們基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則來(lái)評(píng)估這些藥物，看這個(gè)藥物應(yīng)用到患者身上，它給患者帶來(lái)多大的健康收益，以及醫(yī)保因此要付出多少錢(qián)。他們來(lái)算經(jīng)濟(jì)賬，是否值得，然后給一個(gè)相應(yīng)的價(jià)格。

第三個(gè)組是基金測(cè)算組，更多的是來(lái)自地方政府管理醫(yī)?；鸬膶?zhuān)業(yè)人員。他們做的工作的重點(diǎn)是，如果一個(gè)新的藥品納入到國(guó)家醫(yī)保目錄以后，各個(gè)地方的醫(yī)?；鹉懿荒軌蛑Ц兜闷?。所以他們的工作是算錢(qián)夠不夠，經(jīng)濟(jì)學(xué)組算值還是不值，臨床專(zhuān)家算必要還是不必要。三個(gè)工作組分工非常明確，并且相互不見(jiàn)面不交流，形成獨(dú)立的專(zhuān)家意見(jiàn)，再綜合起來(lái)，交給有關(guān)的管理部門(mén)，形成所謂信封里的那個(gè)價(jià)格，直到談判的最后一關(guān)，談判組和企業(yè)進(jìn)行談判時(shí)，他們幾個(gè)專(zhuān)家才第一次打開(kāi)信封，全流程都是有人監(jiān)督的，不能違規(guī)。

經(jīng)濟(jì)學(xué)談一個(gè)東西的價(jià)格，更多還是基于這個(gè)東西本身的價(jià)值，而不是它的成本。諾西那生鈉來(lái)來(lái)回回大概談了八九輪，最后談到3.3萬(wàn)元一支。我這里要給大家講的，就是這個(gè)3.3萬(wàn)元不是完全離譜的一個(gè)價(jià)格，更不是一個(gè)拍腦門(mén)的結(jié)果。因?yàn)樵谀壳暗乃幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的標(biāo)識(shí)上面，世界衛(wèi)生組織有一個(gè)不成文的、大家都遵守的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于一個(gè)新的醫(yī)藥技術(shù)，它如果應(yīng)用到患者身上，能夠延長(zhǎng)一年的壽命，只要不超過(guò)這個(gè)患者所在國(guó)家人均收入的三倍，就屬于一個(gè)值得購(gòu)買(mǎi)的、可以被推薦的醫(yī)藥技術(shù)。