編者按：

在大健康視域下，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實現(xiàn)民眾合理就醫(yī)，解決民眾就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題乃當務(wù)之急。

網(wǎng)易財經(jīng)智庫邀請到了國發(fā)院經(jīng)濟學(xué)教授、北大全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩教授，圍繞“大健康與醫(yī)保制度”深入探討，厘清健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥創(chuàng)新、健康人力資本等與經(jīng)濟增長相互影響的機制，并對現(xiàn)存的問題提出可行性建議。

【文/劉國恩】

呼吁試點按照居民健康程度來支付醫(yī)療服務(wù)的新醫(yī)療衛(wèi)生體制

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革未來在兩個方面可以做更多工作。一是如何更有效地完善支付手段。因為現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)是通過醫(yī)療保險第三方去購買的，發(fā)揮了政府籌資的作用，又發(fā)揮了市場作為購買方的作用。

但是作為第三方去購買服務(wù)的時候，如何能夠讓醫(yī)保方、患者方和醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵能夠越來越相容，達到的目的才是最佳的。假設(shè)我們繼續(xù)沿用現(xiàn)在的做法，中國也好，很多其他國家也好，都是按照疾病來進行支付的。這樣帶來的問題是：住院費用通常來說會高于門診費用，作為醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，當然希望住院的人越多越好；但從醫(yī)保方和患者方的角度來說，個人當然不愿意得大病，醫(yī)保那邊還要支出更多的錢。因此，醫(yī)保方、患者方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益是沖突的。如果這個激勵不相容，各方就會在矛盾中前行。

假設(shè)我們能夠探討一個更有效的方式，能夠按照居民的健康程度來支付我們的醫(yī)療服務(wù)——提供服務(wù)的主體生的病越少，醫(yī)保給這些主體支付的越多；生的病越多，則要從我們給的支付里面扣除。這樣醫(yī)療服務(wù)提供方才有動力和積極性來開展預(yù)防性的服務(wù)，開展促進健康的服務(wù)，因為這樣做它們才可以留下更多的錢。這樣的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)提供方希望患者少生病，這和患者的利益是一致的，同時醫(yī)保方作為支付機構(gòu)也沒有增加額外的支出，從而使得三方的激勵相容。

醫(yī)保辦工作人員（右）向前來咨詢藥品報銷問題的居民講解相關(guān)政策。 資料圖：新華社

以健康為基礎(chǔ)的支付方式，目前當然只停留在理論研究上，如何做得到我們并不清楚。但中國這么大，我們是否可以在一些地方進行試驗?zāi)?？可以和醫(yī)院簽訂合同，醫(yī)保給它們進行結(jié)算的時候，不是按照患者看了多少次病，而是看這個地方的居民健康水平。居民健康水平越高，給醫(yī)院結(jié)算的收入越高，反之則扣除部分收入，醫(yī)院留下的收入就會減少。這樣，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益和患者的利益就能夠相容。這個理論上講起來相對比較容易，實踐起來肯定有難度，但是它不影響我們?nèi)プ鰧嶒灐?

第二，我們還是得想辦法，如何發(fā)揮個人作為健康第一責(zé)任人的作用，而不要通過完全家長式的管理思路，替人們把所有的健康醫(yī)療決策都做完。這樣可能會花更多的經(jīng)費，還不會得到每一個人特別好的配合。所以應(yīng)該把行為經(jīng)濟學(xué)的一些研究結(jié)果，更好地考慮到我們未來衛(wèi)生政策的制定當中，從而讓每個人發(fā)揮越來越多的能動性，使得他們身心愉快，配合程度更高。

真實的醫(yī)保談判揭秘：70萬的保命藥如何降價到3.3萬？

對醫(yī)藥的創(chuàng)新最重要的一點就是對產(chǎn)權(quán)的保護。對醫(yī)藥創(chuàng)新的產(chǎn)權(quán)當然就體現(xiàn)在它的專利保護上。根據(jù)全球通行的原則，專利周期是20年左右。

專利之所以重要，是因為進行創(chuàng)新本身是高度不確定的一項工作，它的投入很大，研發(fā)周期很長。以醫(yī)藥創(chuàng)新的數(shù)據(jù)來看，美國一個創(chuàng)新藥物從獲得投資到成功上市，平均需要十年以上的時間，并且它的投資的力度大概在20億美元左右。中國藥企在新藥創(chuàng)新方面，時間成本與美國藥企差不多，投資的規(guī)模大概是2億多美元。

所以我們可以看到一個新藥的研發(fā)和上市，會面臨巨大的不確定性。因此一旦它成功研發(fā)出來并且上市以后，社會當然就要給它一定的保護，為它的投入得到合理的回報給出相應(yīng)的支持，同時也激勵這些研發(fā)的主體，能夠繼續(xù)從事醫(yī)藥的研發(fā)工作。專利保護的本質(zhì)是保護它可以自由定價，獲得更好回報，這個核心是最重要的。

我給大家舉一個很好的例子，在2019年的時候，中國上市了一款特別有名的藥物，商業(yè)名叫諾西那生鈉，它是治療脊髓肌肉萎縮癥的藥。脊髓肌肉萎縮癥是一種罕見病，主要是發(fā)生在小孩子身上，基本上小孩子就站不起來，大多數(shù)會面臨死亡，2019年之前沒有藥物可治。2019年該藥上市以后，打一針是70萬人民幣左右，大概第一年治療要六針。如果按照70萬一針計算，第一年就是420萬。

2021年，這個藥物的廠商就通過國家醫(yī)保局年度藥物目錄的更新調(diào)整平臺，提請考慮進入國家醫(yī)保，可以給一個醫(yī)保談判的價格出來。最后這個藥物，從70萬元談到了3.3萬元一支，史稱“靈魂砍價”。這確實是前所未有的一個降幅。社會上對這個降幅的看法是很不一樣的，有正面的，站在患者的角度，站在醫(yī)保的角度。也有一些負面的說法，站在新藥物企業(yè)的角度，擔(dān)心對創(chuàng)新支持力度可能不夠，利潤不夠。

2021國家醫(yī)保目錄藥品談判，醫(yī)保局談判代表張勁妮將曾經(jīng)“70萬一針”的罕見病救命藥，最終以每瓶3.3萬元的價格納入醫(yī)保。

我這里要給大家做一個解釋，事實上從70萬元降到3.3萬元，并不是這些所謂的醫(yī)保部門的相關(guān)人員或者專家拍腦門兒，給的3.3萬元，它是一個談判的過程，并且這個談判并不是完全沒有科學(xué)基礎(chǔ)。我直接參與了相關(guān)工作，國家醫(yī)保局在2018年就啟動了系統(tǒng)的國家醫(yī)保目錄更新調(diào)整工作，請了三個專家組來對這些藥物進行評價。

第一個是臨床專家組，其中包括臨床的大夫，臨床研究人員，還有藥劑師等等，他們有非常豐富的臨床經(jīng)驗，他們給予的評估基礎(chǔ)就是臨床上是否必需，即臨床上有沒有這樣的同類藥物，或者有沒有比這個更好的藥物，他們有豐富的經(jīng)驗來判斷臨床是否必需。

第二個組是經(jīng)濟學(xué)專家。他們基于經(jīng)濟學(xué)的原則來評估這些藥物，看這個藥物應(yīng)用到患者身上，它給患者帶來多大的健康收益，以及醫(yī)保因此要付出多少錢。他們來算經(jīng)濟賬，是否值得，然后給一個相應(yīng)的價格。

第三個組是基金測算組，更多的是來自地方政府管理醫(yī)?；鸬膶I(yè)人員。他們做的工作的重點是，如果一個新的藥品納入到國家醫(yī)保目錄以后，各個地方的醫(yī)保基金能不能夠支付得起。所以他們的工作是算錢夠不夠，經(jīng)濟學(xué)組算值還是不值，臨床專家算必要還是不必要。三個工作組分工非常明確，并且相互不見面不交流，形成獨立的專家意見，再綜合起來，交給有關(guān)的管理部門，形成所謂信封里的那個價格，直到談判的最后一關(guān)，談判組和企業(yè)進行談判時，他們幾個專家才第一次打開信封，全流程都是有人監(jiān)督的，不能違規(guī)。

經(jīng)濟學(xué)談一個東西的價格，更多還是基于這個東西本身的價值，而不是它的成本。諾西那生鈉來來回回大概談了八九輪，最后談到3.3萬元一支。我這里要給大家講的，就是這個3.3萬元不是完全離譜的一個價格，更不是一個拍腦門的結(jié)果。因為在目前的藥物經(jīng)濟學(xué)評價的標識上面，世界衛(wèi)生組織有一個不成文的、大家都遵守的標準，關(guān)于一個新的醫(yī)藥技術(shù)，它如果應(yīng)用到患者身上，能夠延長一年的壽命，只要不超過這個患者所在國家人均收入的三倍，就屬于一個值得購買的、可以被推薦的醫(yī)藥技術(shù)。