科工力量：我之前看到一個(gè)觀點(diǎn)，醫(yī)療改革不是不講利益，而是講誰(shuí)的利益，站在什么立場(chǎng)上去講利益。但是在醫(yī)療領(lǐng)域，人民群眾作為不特定的大多數(shù)，也缺乏專業(yè)知識(shí)，在利益博弈中處于一個(gè)天然弱勢(shì)的地位，實(shí)際操作當(dāng)中，怎么走群眾路線呢？

江宇：對(duì)，醫(yī)療領(lǐng)域還有一個(gè)特點(diǎn)是專業(yè)性特別強(qiáng)，因此，外部事后監(jiān)督有客觀上的難度。比如一位醫(yī)生從醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)角度堅(jiān)持一位病人需要做球囊，很難有第三方監(jiān)管以客觀標(biāo)準(zhǔn)去把控；因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)必須賦予醫(yī)生很大的相機(jī)決策權(quán)力，而不能靠指標(biāo)、規(guī)則管得太死，在治病上，醫(yī)生的主觀能動(dòng)性是最重要，很多時(shí)候是需要醫(yī)生主動(dòng)去探索，主動(dòng)去冒險(xiǎn)的。

怎么解決這種兩難問(wèn)題？只能從根源上去建立一個(gè)合理機(jī)制，讓醫(yī)生有動(dòng)力真正為病人利益著想。以三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，走群眾路線有兩方面的表現(xiàn)。

第一，黨和政府代表老百姓的根本利益，首先要切實(shí)了解老百姓的疾苦和呼聲。

這幾年我在調(diào)研中，有些地方的負(fù)責(zé)同志告訴我說(shuō)“我們醫(yī)改已經(jīng)搞完了”，我問(wèn)“怎么搞完了”，他說(shuō)“你看，連農(nóng)民都有醫(yī)保了，藥品加成也取消了，醫(yī)改不就搞完了嗎”。

這種觀點(diǎn)只是從表面上來(lái)看問(wèn)題，上級(jí)布置的任務(wù)確實(shí)搞完了，但是如果真的去體驗(yàn)一下就會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的費(fèi)用還在年年上升，在中部不太發(fā)達(dá)的省份，一個(gè)農(nóng)民一般一年得交三四百塊錢，一戶就是一兩千，人口多的兩三千，對(duì)農(nóng)民家庭來(lái)說(shuō)，還是很沉重的負(fù)擔(dān)，而實(shí)際的報(bào)銷比例只有50%左右。另外，雖然表面上藥品加成取消了，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的腐敗真正消除了嗎？

醫(yī)生還可以寫條子，甚至給患者暗示一下，去外面哪個(gè)藥店哪個(gè)民營(yíng)醫(yī)院買什么藥，這都是很容易操作的。所以如果真正去調(diào)研，就會(huì)知道醫(yī)改遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有完成。要大興調(diào)查研究之風(fēng)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，老百姓的獲得感還沒(méi)有這么強(qiáng)。

第二，在改革的過(guò)程中要走好群眾路線。

所謂走群眾路線，就是要調(diào)動(dòng)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的積極性支持改革、參與改革。就我個(gè)人的體驗(yàn)，廣大醫(yī)務(wù)人員，特別是中西部地區(qū)、縣級(jí)及以下的醫(yī)療衛(wèi)生人員，是強(qiáng)烈支持回歸公益性的。在研究三明醫(yī)改過(guò)程中，我也進(jìn)行過(guò)分析：如果按照三明模式改革，大部分醫(yī)務(wù)人員的收入是增加的。2015年我去三明調(diào)研時(shí)，一位縣醫(yī)院的護(hù)士主動(dòng)站起來(lái)發(fā)言說(shuō)，過(guò)去，她的收入比丈夫低，經(jīng)常加班，在家也沒(méi)有地位，她丈夫是縣里的公務(wù)員。

而醫(yī)改之后，她的工資翻了一番，一個(gè)月能拿到七八千，是她丈夫的兩倍，在家里馬上就有地位了。上面也談到，三明市縣兩級(jí)公立醫(yī)院主任醫(yī)師的平均年薪31萬(wàn)，這是合法堂堂正正的年薪。三明新房均價(jià)（2023年8月）為9508元/㎡，也就是說(shuō)一個(gè)人的三年收入就可以全款買一套100平米的新房，相當(dāng)于北京年薪200萬(wàn)左右。這個(gè)水平在任何城市，都是標(biāo)準(zhǔn)的高收入階層了。完全能夠留住最優(yōu)秀的人才安心當(dāng)醫(yī)生，熱忱地為患者服務(wù)。

所以，正因?yàn)槿麽t(yī)改之后，當(dāng)?shù)卮蟛糠轴t(yī)務(wù)工作者的收入是增加的，醫(yī)院內(nèi)部的收入差距也在縮小，這就有利于調(diào)動(dòng)中青年醫(yī)生的積極性，激勵(lì)他們更快成長(zhǎng)。受損失的是少數(shù)腐敗分子，因?yàn)檫^(guò)去拿的太多了；還有一些院長(zhǎng)和大專家，收入受到了一定影響，但他們往往也是贊成的，因?yàn)槭杖胪耆戏ā㈥?yáng)光了。而且我們的院長(zhǎng)和專家都是覺(jué)悟很高的，過(guò)去在扭曲的機(jī)制下不得不隨波逐流，現(xiàn)在在反腐敗中建立新機(jī)制，對(duì)他們也是精神上的解放。

三明醫(yī)改成功的一個(gè)重要方法就是走群眾路線。在改革之初就發(fā)動(dòng)全體醫(yī)生開大會(huì)，把改革方案向大家公開，組織大家討論，最后討論的結(jié)果是大家高度贊成，這樣就形成了一個(gè)改革的聲勢(shì)。少數(shù)過(guò)去有利益關(guān)系的人，在這樣的聲勢(shì)面前大部分都會(huì)有所覺(jué)悟，這個(gè)過(guò)程實(shí)際上也保護(hù)了很多醫(yī)生和院長(zhǎng)。

現(xiàn)在很多好醫(yī)生在小城市留不住，都要往大城市跑，因?yàn)槭杖氩罹鄬?shí)在太大。如果我們能夠真正讓醫(yī)生都拿貢獻(xiàn)和技術(shù)水平相掛鉤的陽(yáng)光工資，讓整個(gè)行業(yè)的風(fēng)氣回歸正常，將有利于全國(guó)的醫(yī)療資源更公平地分布，起到補(bǔ)短板和促進(jìn)公共服務(wù)均等化的效果。

科工力量：反過(guò)來(lái)說(shuō)，強(qiáng)基層在整個(gè)的醫(yī)療改革過(guò)程中，既是動(dòng)力，也是目的。您剛才還提到，商業(yè)利益和學(xué)術(shù)利益相交織的問(wèn)題，這次許多通報(bào)案件也涉及藥械企業(yè)資助學(xué)術(shù)會(huì)議的問(wèn)題，但也有媒體發(fā)聲，認(rèn)為不能因噎廢食，正常的學(xué)術(shù)會(huì)議還是要舉辦，您怎么看？

江宇：國(guó)家衛(wèi)健委的新聞通稿也清晰地說(shuō)明，正常的學(xué)術(shù)會(huì)議當(dāng)然是支持的，對(duì)于借學(xué)術(shù)會(huì)議的名義開展利益輸送的行為要糾正。這個(gè)問(wèn)題，從根本上說(shuō)就是醫(yī)療領(lǐng)域的科學(xué)研究應(yīng)該拿誰(shuí)的錢、為誰(shuí)辦事。

還是用三明的數(shù)據(jù)舉例。在醫(yī)改之前的2011年，三明的藥品費(fèi)用約占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的61%，醫(yī)改后，這個(gè)比例下降到31%。所以，過(guò)去藥品費(fèi)用占據(jù)了醫(yī)療費(fèi)用（包括醫(yī)保和患者付費(fèi)）的大頭，而這個(gè)費(fèi)用的相當(dāng)一部分是藥企營(yíng)銷的費(fèi)用，包括支持學(xué)術(shù)會(huì)議的費(fèi)用。而因?yàn)閷W(xué)術(shù)會(huì)議是藥企支持的，所以就可能產(chǎn)生利益交換，用學(xué)術(shù)為特定的利益開道。

未來(lái)改革的方向，第一就要降低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例，具體的手段就是通過(guò)集中采購(gòu)，壓低藥品流通環(huán)節(jié)中虛高的價(jià)格，通過(guò)規(guī)范醫(yī)生的行為，減少過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度用藥，最后鼓勵(lì)醫(yī)生用便宜藥和適宜藥。那么對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，就要控制成本了，把原來(lái)用于不合理營(yíng)銷的費(fèi)用降下來(lái)。

三明醫(yī)改后，還有一個(gè)非常難得的做法，財(cái)政專門安排學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)給醫(yī)院搞學(xué)術(shù)活動(dòng)。三明的負(fù)責(zé)同志說(shuō)了一句話，我覺(jué)得很好，他說(shuō)：這個(gè)錢雖然不多，但它是一個(gè)導(dǎo)向，我們醫(yī)院搞學(xué)術(shù)活動(dòng)，要花自己的錢，要花正規(guī)渠道來(lái)的錢。

簡(jiǎn)單回顧一下整個(gè)流程，起點(diǎn)是黨和政府站在人民利益立場(chǎng)干實(shí)事；理論依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)要“去商品化”；頂層設(shè)計(jì)是將醫(yī)保整體打包給醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)院和醫(yī)生有動(dòng)力從源頭做防治；反腐是第一步，起到震懾和打開局面的作用；通過(guò)反腐和集采壓低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用中的比例；騰出空間后，再實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格改革和薪酬制度改革，實(shí)現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)在醫(yī)務(wù)工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對(duì)過(guò)度用藥和過(guò)度治療實(shí)現(xiàn)釜底抽薪；最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療體系的機(jī)制重構(gòu)。

科工力量：剛才談到集采，這也是實(shí)踐中面臨很多爭(zhēng)議和困難的一步棋。近年來(lái)，一些優(yōu)秀的中國(guó)藥企、械企通過(guò)技術(shù)研發(fā)逐漸崛起，開始打破國(guó)際巨頭的壟斷局面，這對(duì)醫(yī)療反腐和醫(yī)療改革有怎樣的意義？

江宇：這是很關(guān)鍵的?，F(xiàn)在大家都關(guān)注芯片“卡脖子”，實(shí)際上，全球藥品和器械的壟斷也是非常嚴(yán)重的。研發(fā)需要短期大量投入，還要面對(duì)國(guó)際巨頭們?cè)O(shè)置的專利壁壘和先發(fā)優(yōu)勢(shì)。而一段時(shí)間以來(lái)，在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，藥品要進(jìn)入醫(yī)院，首先要看的是營(yíng)銷，在這種不正常的行業(yè)生態(tài)下，大多數(shù)藥廠都放棄了自主研發(fā)。

這次反腐，對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，是一次嚴(yán)峻考驗(yàn)，但也是一個(gè)浴火重生的機(jī)會(huì)。這一關(guān)不容易過(guò)，但是是必須要過(guò)的。哪些企業(yè)能夠有遠(yuǎn)見，把更多資源投入到研發(fā)上，未來(lái)就能夠獲得先機(jī)，因?yàn)樗幤穭?chuàng)新的空間是很大的。

首先，西方藥企巨頭壟斷利潤(rùn)是很高的，這就意味著，中國(guó)的企業(yè)只要在自主創(chuàng)新方面有所突破，實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，就能得到相應(yīng)的市場(chǎng)空間；

其次，我們還要以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看到：今天西方主導(dǎo)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和技術(shù)的格局，并不是最優(yōu)的。因?yàn)槲鞣疆?dāng)前的醫(yī)療體制、用藥模式、技術(shù)路線是在資本主義條件下形成的。

高盛曾給輝瑞做過(guò)一個(gè)咨詢：資本眼中的“好藥”，是有療效、但需要持續(xù)不停去吃的藥，在資本主導(dǎo)下，便宜、適宜的藥品和治療方案的開發(fā)動(dòng)力是不足的。這就決定了，我們要滿足十幾億人用藥需求、滿足幾億人高質(zhì)量健康養(yǎng)老的需求，是不可能照搬西方高投入、高成本的用藥模式的。中國(guó)的藥品企業(yè)，完全應(yīng)該超越西方的產(chǎn)業(yè)模式和技術(shù)路線，真正研發(fā)出符合預(yù)防為主、適宜技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合等要求的新藥產(chǎn)品。

從黃花蒿中提取出青蒿素的中國(guó)藥學(xué)家屠呦呦  圖源：新華網(wǎng)

只要瞄準(zhǔn)人民群眾真實(shí)需要，而不是僅僅盯著眼下的利潤(rùn)，發(fā)展空間就會(huì)被真正打開。例如青蒿素，為什么當(dāng)年美國(guó)沒(méi)有研制出能夠低成本治療瘧疾的藥物？因?yàn)榈茂懠驳亩际歉F人，沒(méi)有這么大的利潤(rùn)，所以美國(guó)沒(méi)有足夠積極性去研發(fā)瘧疾藥品。而我們搞出來(lái)青蒿素，造福發(fā)展中國(guó)家。

再比如，發(fā)病率小于萬(wàn)分之一的疾病就被定義成為罕見病，但是中國(guó)有14億人口，萬(wàn)分之一也是14萬(wàn)。其他國(guó)家沒(méi)有動(dòng)力研制的罕見病藥物，在中國(guó)也是有必要好好自主研發(fā)的。

中國(guó)的醫(yī)藥企業(yè)如果能看到這些機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)起積極性，將來(lái)我們的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不光可以保障中國(guó)老百姓的健康，而且可以發(fā)展成為在國(guó)際上領(lǐng)先的產(chǎn)業(yè)。從事產(chǎn)業(yè)政策和監(jiān)管的部門，也應(yīng)該以醫(yī)藥反腐為契機(jī)，熱忱關(guān)心幫助廣大藥企化解過(guò)剩低端產(chǎn)能，幫助營(yíng)銷人員轉(zhuǎn)崗再就業(yè)，加大技術(shù)投入，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)由營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。

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