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江宇:醫(yī)藥反腐不止一陣風(fēng)暴,背后是一場(chǎng)系統(tǒng)戰(zhàn)役
最后更新: 2024-05-09 00:08:17今年以來(lái),醫(yī)藥反腐力度空前。
據(jù)媒體不完全統(tǒng)計(jì),截至目前,全國(guó)公開(kāi)通報(bào)被查的醫(yī)院負(fù)責(zé)人已達(dá)到179名醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查。尤其是7月底中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治后,各地紛紛公布舉報(bào)熱線,幾乎每天都有醫(yī)療系統(tǒng)干部落馬。
醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問(wèn)題經(jīng)年日久,是行業(yè)的“疑難雜癥”,也是老百姓的切膚之痛。
然而,醫(yī)療系統(tǒng)的問(wèn)題要根治,“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”是不夠的。只有把反腐放到醫(yī)療改革的大背景下去觀察,才能找到問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在根源和邏輯。
醫(yī)改研究專家江宇認(rèn)為,今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象,要追溯到上世紀(jì)80年代開(kāi)始的醫(yī)療“商品化”進(jìn)程。醫(yī)療的主要目標(biāo)聚焦?fàn)I利而非人的健康,這是資本主導(dǎo)下普遍存在的價(jià)值與使用價(jià)值偏離現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域的具體表現(xiàn)。
在具體解決路徑上,反腐是必答題和先手棋,起到震懾和打開(kāi)局面的作用;通過(guò)反腐和集采,壓低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用中的比例;騰出空間后,再實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格改革和薪酬制度改革,實(shí)現(xiàn)“堵后門、開(kāi)前門”,建立正向的激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)在醫(yī)務(wù)工作者中走群眾路線,調(diào)整利益格局,對(duì)過(guò)度用藥和過(guò)度治療實(shí)現(xiàn)釜底抽薪;最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療體系的機(jī)制重構(gòu)。
對(duì)于當(dāng)下深受影響的整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō),這是一次嚴(yán)峻考驗(yàn),也是一個(gè)重生機(jī)會(huì)。在以人民健康為中心的思維主導(dǎo)下,許多領(lǐng)域的創(chuàng)新空間很大,哪些企業(yè)有遠(yuǎn)見(jiàn),把更多資源投入到研發(fā)上,未來(lái)就能獲得先機(jī)。
以下是觀察者網(wǎng)專欄作者江宇接受科工力量對(duì)話實(shí)錄:
科工力量:今年截至7月26日,全國(guó)已有至少155名醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查(截至8月17日,人數(shù)已上升到至少184人)能否幫助讀者量化理解一下這波反腐是怎樣的力度?
江宇:我印象中,這是近年來(lái)力度最大的一輪醫(yī)療反腐。
近年來(lái),以習(xí)近平同志為核心的黨中央下決心解決教育、住房、生育等民生問(wèn)題,開(kāi)展打黑除惡等重大斗爭(zhēng),都是瞄準(zhǔn)老百姓最關(guān)心、最直接的利益問(wèn)題。同樣,這次醫(yī)療反腐也是在回應(yīng)老百姓最關(guān)心的問(wèn)題,充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念。
當(dāng)前,看病難、看病貴仍然是制約人民群眾幸福感提高、也是影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的一個(gè)堵點(diǎn)。盡管政府衛(wèi)生支出比例持續(xù)增加,個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降至27.7%,但老百姓實(shí)際從口袋里拿出的看病錢并沒(méi)有減少。2016年—2021年,人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增速為9.4%,高于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的增速8.1%,居民看病負(fù)擔(dān)無(wú)論是絕對(duì)值還是相對(duì)值仍在加重。要真正穩(wěn)預(yù)期、穩(wěn)消費(fèi),就必須真正降低群眾看病負(fù)擔(dān)。
近年來(lái),深化醫(yī)改的一些措施效果還不顯著,三明醫(yī)改模式在全國(guó)推廣的效果還不明顯,根本原因在于醫(yī)藥生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域的利益鏈尚未打破,嚴(yán)重稀釋了醫(yī)藥事業(yè)改革發(fā)展紅利,蠶食了人民群眾權(quán)益。所以,醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治是順應(yīng)民心之舉,也是解決老百姓看病貴看病難問(wèn)題的必爭(zhēng)之地、必勝之戰(zhàn)。
全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作每年都開(kāi)展,今年則有更大的力度。主要表現(xiàn)為部門聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)、重點(diǎn)突出。
部門聯(lián)動(dòng):以前是九部委部際聯(lián)席會(huì)議,今年增加到了十四部委(包括國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部、審計(jì)署、國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、國(guó)家稅務(wù)總局、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家疾病預(yù)防控制局、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局)。特別是中央和地方紀(jì)委也開(kāi)始介入醫(yī)藥腐敗問(wèn)題整治工作。
上下聯(lián)動(dòng):據(jù)新聞報(bào)道,許多省份都進(jìn)行了系統(tǒng)部署,公開(kāi)了舉報(bào)方式,動(dòng)員群眾舉報(bào)。截止7月底,落馬院長(zhǎng)、書(shū)記多達(dá)155人,總數(shù)也較往年更多。
重點(diǎn)突出:國(guó)家衛(wèi)生健康委在新聞通稿中明確指出,這次整治的重點(diǎn)是聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位,尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。這就真正抓住了“看病貴”問(wèn)題的根源。
科工力量:這么多腐敗滋生恐怕也不應(yīng)完全歸咎于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的私德,您認(rèn)為,在當(dāng)下的醫(yī)療系統(tǒng)中,滋生腐敗的邏輯和空間主要在哪?
江宇:腐敗的發(fā)生有兩方面的原因,一方面是個(gè)人的道德品質(zhì),另一方面是體制機(jī)制。在醫(yī)療領(lǐng)域,這兩方面的問(wèn)題都有,特別是體制機(jī)制的問(wèn)題是長(zhǎng)期積累的。
今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象,冰凍三尺非一日之寒,最早要追溯到上世紀(jì)80年代。當(dāng)時(shí)的大背景是,各行各業(yè)都鼓勵(lì)創(chuàng)收營(yíng)利,政府一方面減少對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入,另一方面改變對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的定位,把醫(yī)療衛(wèi)生從過(guò)去的公益性事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S自主營(yíng)利創(chuàng)收的一般性商品,甚至衛(wèi)生部門公開(kāi)下達(dá)文件鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收,不肯這樣做的同志甚至被批評(píng)為思想保守。
在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡的階段,允許醫(yī)院給醫(yī)生多發(fā)獎(jiǎng)金,允許醫(yī)院提成和業(yè)務(wù)量掛鉤,是有一定合理性的。但是,無(wú)論從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)還是我國(guó)歷史經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)律來(lái)看,只要允許和鼓勵(lì)醫(yī)院以逐利為目標(biāo),那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然走上違背患者健康權(quán)益的道路。
從國(guó)際上看,除了美國(guó)等少數(shù)國(guó)家之外,資本主義發(fā)達(dá)國(guó)家也是以公立醫(yī)院為主體。政府對(duì)公立醫(yī)院硬件、人員等直接投入要占公立醫(yī)院收入的30%以上,才能保障公立醫(yī)院的公益性。我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,這一數(shù)字同樣高達(dá)30%左右。因此,我國(guó)以僅占GDP 3%左右的衛(wèi)生總費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)了消滅發(fā)展中國(guó)家流行的主要傳染病,普及了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),人均預(yù)期壽命在1978年達(dá)到68歲,達(dá)到當(dāng)時(shí)中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。
改革開(kāi)放以來(lái),財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院直接投入(不算醫(yī)保投入)占公立醫(yī)院總收入逐步下降到7%-9%左右,還不夠大多數(shù)公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)退休人員費(fèi)用,這就在事實(shí)上形成了公立醫(yī)院“建設(shè)靠自己、吃飯靠自己、發(fā)展靠自己”的自我盈利、自我創(chuàng)收、自我發(fā)展的局面。
在這個(gè)過(guò)程中,也就形成了很多潛規(guī)則,并逐步發(fā)展成為嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。比如,在2017年全面取消藥品加成之前,公立醫(yī)院可以有15%的藥品加成率。100塊錢采購(gòu)的藥,可以115塊錢賣出去,這15%是醫(yī)院的合法收益,這在當(dāng)時(shí)的情況下有一定合理性。但是,醫(yī)院在以逐利為動(dòng)機(jī)的導(dǎo)向下,會(huì)讓這樣口子越開(kāi)越大。
2010年,中部某省對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行摸底,發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際的藥品加成率為89%,最高的達(dá)到160%以上。我本人2011年到東北的一個(gè)縣醫(yī)院蹲點(diǎn)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)事實(shí)上的藥品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出來(lái)的錢,如果醫(yī)院的管理相對(duì)規(guī)范,會(huì)用于醫(yī)院的發(fā)展,政府也是默許的。但如果醫(yī)院管理不規(guī)范,這些費(fèi)用就可以成為關(guān)鍵崗位、少數(shù)干部中飽私囊的空間。補(bǔ)償機(jī)制的扭曲,為腐敗打開(kāi)了方便之門,并且越開(kāi)越大。
也是在這個(gè)過(guò)程中,醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)院就形成了利益共同體。從正常市場(chǎng)邏輯來(lái)說(shuō),藥企是醫(yī)院的上游,給醫(yī)院提供原材料,醫(yī)院買藥應(yīng)該追求越便宜越好。但實(shí)際上,因?yàn)榇嬖谝运幯a(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制,醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制就倒過(guò)來(lái)了:藥品越貴,醫(yī)院可以拿走的提成空間就越大。而藥廠和醫(yī)院當(dāng)然一拍即合,雙方都覺(jué)得藥越貴越好,共同追求在醫(yī)保和患者可以承受的范圍內(nèi)盡可能多花錢,而不是在能治好病的范圍內(nèi)少花錢。
所以,醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗,表面上看,表現(xiàn)為院長(zhǎng)、科主任收了多少錢,數(shù)字觸目驚心。但是更大的危害在于,把醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制、行為模式改變了,讓醫(yī)生的行為違背了醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律。
據(jù)調(diào)查,在2012年三明醫(yī)改之前,藥品濫用現(xiàn)象十分普遍。某醫(yī)院一位2歲10個(gè)月的患兒,患發(fā)燒、扁桃體腫大的癥狀,就開(kāi)了氯化鈉、頭孢米納諾、葡萄糖、喜炎平、小兒電解質(zhì)注射液、薄芝糖肽等六種注射液,總計(jì)每天輸液8種次。不需要檢查的,做大檢查;不需要做支架的,為了拿提成去做手術(shù)。這些現(xiàn)象惡化了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)導(dǎo)向,玷污了職業(yè)精神,也毒化了醫(yī)患關(guān)系。
這條利益鏈的存在,由來(lái)已久。為什么沒(méi)有更早采取行動(dòng)呢?某種程度上,就像魯迅先生說(shuō)的,大家都在一個(gè)鐵屋子里,時(shí)間長(zhǎng)了已經(jīng)互相習(xí)慣了,在扭曲的制度下,大家都找到了自己最有利的生存方式,盤根錯(cuò)節(jié)的利益格局下,一旦有人要開(kāi)窗戶,大家反倒覺(jué)得不舒服了。所以,要讓公立醫(yī)院真正回歸公益性,就必須首先打破醫(yī)療行業(yè)的腐敗利益鏈,對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的生態(tài)進(jìn)行革命性重塑。
科工力量:觀察者網(wǎng)7年前曾刊出您論述醫(yī)療應(yīng)當(dāng)“去商品化”的文章,其中是否有當(dāng)前這些腐敗現(xiàn)象更深層的根源?能否再展開(kāi)講講?
江宇:是的,根源是醫(yī)療商品化的問(wèn)題。
泛商品化不僅是醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題,而是當(dāng)前整個(gè)資本主義體制存在的問(wèn)題。習(xí)近平總書(shū)記指出:“西方現(xiàn)代化的最大弊端,就是以資本為中心而不是以人民為中心,追求資本利益最大化而不是服務(wù)絕大多數(shù)人的利益”,在資本利益為主導(dǎo)的情況下,一切的生產(chǎn)都可能發(fā)生使用價(jià)值和價(jià)值的背離。
比如在房地產(chǎn)領(lǐng)域,大家都很熟悉一句話,“房子是用來(lái)住的,不是用來(lái)炒的”;安徽省基層醫(yī)改和三明公立醫(yī)院改革的口號(hào)是:“讓藥品回歸治病的功能,而不是盈利的工具;讓醫(yī)生回歸治病救人角色,而不是賺錢的商人;讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),而不是逐利的企業(yè)”。這幾句話的意思、甚至句式都是一模一樣的,背后也都蘊(yùn)含著同樣的道理。
這個(gè)道理就是習(xí)總書(shū)記2016年在省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)十八屆五中全會(huì)精神研討班上講的:“從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看,供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本,是使我國(guó)供給能力更好滿足廣大人民日益增長(zhǎng)、不斷升級(jí)和個(gè)性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要,從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義生產(chǎn)目的?!?
這段論述的實(shí)質(zhì)就是:社會(huì)主義的經(jīng)濟(jì)工作,固然要追求“價(jià)值”(表現(xiàn)為GDP、利潤(rùn)、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等),但同時(shí)要關(guān)注“價(jià)值”的內(nèi)容、“價(jià)值”的含金量,要真正從最大多數(shù)人民群眾的真實(shí)需要出發(fā)。當(dāng)價(jià)值和使用價(jià)值發(fā)生矛盾的時(shí)候,社會(huì)主義國(guó)家要把使用價(jià)值擺在第一位。那些由金融泡沫、環(huán)境污染、侵略擴(kuò)張、消費(fèi)主義帶來(lái)的“價(jià)值”,哪怕在數(shù)字上再大,但是由于它違背了社會(huì)的真實(shí)需要,也是應(yīng)該反對(duì)和抑制的。
價(jià)值和使用價(jià)值的背離,在資本主義條件下不是偶然的,而是必然的現(xiàn)象。這方面,《資本論》有很多研究。社會(huì)主義生產(chǎn)目的是為了需要而生產(chǎn),而資本主義生產(chǎn)目的是為了利潤(rùn)而生產(chǎn)。這就說(shuō)清楚了,醫(yī)療領(lǐng)域?yàn)槭裁匆獜?qiáng)調(diào)公益性優(yōu)先。
醫(yī)療服務(wù)存在著非常明顯的商品的兩重性,也就是非常明顯的使用價(jià)值和價(jià)值的背離。醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值在哪里?在于改善人的健康。但是在改善健康的各種要素里面,醫(yī)療服務(wù)的作用可能不到10%,更多的是生活方式、預(yù)防保健等等。同樣,在醫(yī)療服務(wù)里面,晚期的、資本密集型、技術(shù)密集型的治療價(jià)值最高,但使用價(jià)值不高,對(duì)健康的作用是不如適宜技術(shù)、早期預(yù)防的。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有一定的商品的因素,但是從本質(zhì)上講不應(yīng)當(dāng)定位為商品,不應(yīng)當(dāng)用商品交換的原則來(lái)配置資源。
因?yàn)樯唐返亩x是:為了進(jìn)行市場(chǎng)交易而生產(chǎn)的物品。如果把醫(yī)療衛(wèi)生作為商品,那么醫(yī)療服務(wù)的提供者首先追求的就是其價(jià)值,即能帶來(lái)多少利潤(rùn)、能掙多少錢,而不是首先追求使用價(jià)值,即能夠起到怎樣的治療效果。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標(biāo)是追求預(yù)防為主、讓患者少得病、晚得病、不得病、用最少的錢實(shí)現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出。
醫(yī)院和軍隊(duì)一樣,和平是軍隊(duì)最大的勛章,健康是醫(yī)院最大的成績(jī)。而醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化,本質(zhì)上就是病人越多、病情越重、花錢越多,醫(yī)院越高興。顯而易見(jiàn),醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律是和商業(yè)化、市場(chǎng)化水火不相容的。
現(xiàn)在新藥品、新器材層出不窮,但是很多老醫(yī)生長(zhǎng)期認(rèn)為行之有效的、很便宜的藥品和器材逐漸消失?因?yàn)樾滤幒托缕鞑乃梢灾匦露▋r(jià)。
彌合這種使用價(jià)值和價(jià)值的背離,是設(shè)計(jì)醫(yī)療體制的出發(fā)點(diǎn)。一切成功的醫(yī)療體制,一個(gè)共同的特點(diǎn)就是去商品化,縮小醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和使用價(jià)值的背離,盡可能地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以使用價(jià)值(健康)為目標(biāo),而不是以價(jià)值(利潤(rùn)、收益)為目標(biāo)。
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本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)。
- 責(zé)任編輯: 周遠(yuǎn)方 
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