【文/ 安妮·凱斯、安格斯·迪頓】

美國(guó)人在醫(yī)療保健方面開(kāi)銷巨大，這些花費(fèi)幾乎影響經(jīng)濟(jì)的各個(gè)方面。醫(yī)療保健在世界各地都很昂貴，富裕國(guó)家在延長(zhǎng)其公民生命和減少痛苦方面花費(fèi)大量資金也是十分必要的，但美國(guó)的做法簡(jiǎn)直是要多糟糕就有多糟糕。

我們不會(huì)重點(diǎn)討論醫(yī)療過(guò)程中有時(shí)會(huì)發(fā)生的直接傷害，例如，醫(yī)療失誤、不當(dāng)治療、過(guò)量使用阿片類藥物或在病人需要時(shí)未能提供治療等；我們更多關(guān)注的，是醫(yī)療制度超乎尋常和極不恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用對(duì)人們的生活與工作造成的間接傷害。

美國(guó)的醫(yī)療制度吞噬了美國(guó)GDP的18%——在2017年為每人10739美元，約為美國(guó)國(guó)防開(kāi)支的4倍、美國(guó)教育開(kāi)支的3倍——毫無(wú)疑問(wèn)，它也無(wú)端侵蝕了工人的工資。

由于要支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，這不僅減少了工人家庭可支配的工資收入，從而影響這些工資能夠購(gòu)買(mǎi)的東西，還使醫(yī)療行業(yè)的收入膨脹，并刺激了行業(yè)規(guī)模過(guò)度發(fā)展。

雇主負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)成本基本上不會(huì)被雇員看到，但它不僅壓低了工資，而且還破壞了工作崗位，特別是低技術(shù)水平工人的工作崗位，并以比較差的工作取代好工作。由于人們不得不從事更差的工作，他們的工資也隨之下降。

高昂的醫(yī)保費(fèi)用還直接打擊了那些沒(méi)有保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的個(gè)人，并影響了那些通過(guò)共同支付、免賠額和雇員供款獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的人。

它們還影響了聯(lián)邦政府以及支付醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助的州政府。各州政府必須征收更多的稅款，減少美國(guó)貧困人口特別依賴的基礎(chǔ)設(shè)施或公共教育等其他方面的支出，或使用可能危及未來(lái)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的財(cái)政赤字，將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到我們的子女和未來(lái)的納稅人身上。

美國(guó)的醫(yī)療制度，借用亞當(dāng)·斯密對(duì)于壟斷的評(píng)論，可謂“既荒謬又具壓迫性”。

醫(yī)療保健費(fèi)用高昂本無(wú)可厚非，我們應(yīng)該在醫(yī)療上面花費(fèi)巨資也合情合理。為了獲得更美好和更長(zhǎng)久的壽命而放棄一些財(cái)富自有其必要性，而且這樣做會(huì)使我們?cè)絹?lái)越富有。延長(zhǎng)壽命或提升生命質(zhì)量的新療法不斷出現(xiàn)。它們的發(fā)明和實(shí)施可能也需要不菲的花費(fèi)，而支付這些費(fèi)用通常是明智的選擇。

盡管如此，我們現(xiàn)在在醫(yī)療上有太多不必要的花費(fèi)。我們認(rèn)為，在不損害健康的前提下，至少可以削減1/3的醫(yī)療費(fèi)用。

正如阿片類藥物那樣，醫(yī)療行業(yè)的一部分——藥品制造商和經(jīng)銷商——通過(guò)引發(fā)一場(chǎng)導(dǎo)致數(shù)萬(wàn)人死亡的流行病而發(fā)財(cái)致富。這是一個(gè)直接危害人們健康的極端例子，也是一個(gè)向上再分配的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，最上層的少數(shù)人為了自己謀利而不惜犧牲其他人的利益，其中許多人面臨被辭退和死亡的危險(xiǎn)。醫(yī)療行業(yè)必須對(duì)這種直接危害健康的行為負(fù)責(zé)，同時(shí)還應(yīng)承擔(dān)對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)造成間接危害的責(zé)任。

意外過(guò)量使用藥物導(dǎo)致死亡是三種絕望的死亡形式中最普遍的一種，其中大量案例都可歸咎于醫(yī)療行業(yè)引發(fā)的阿片類藥物流行病，盡管生活惡化導(dǎo)致一些人更易上癮也是一個(gè)不容忽視的因素。在那些無(wú)論工作還是家庭生活都日益艱難的人口中，自殺和酗酒導(dǎo)致的死亡人數(shù)正在上升，高昂的醫(yī)療費(fèi)用則加速了這些死亡。

我們將繼續(xù)討論其他行業(yè)，以及它們?cè)趯?dǎo)致絕望的死亡中扮演的角色。然而，醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)不同，不僅因?yàn)樗梢灾苯託⑷?，而且因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)意義與其他行業(yè)存在根本性的區(qū)別。

雖然自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是衡量經(jīng)濟(jì)多個(gè)方面的良好基準(zhǔn)，使我們可以依靠市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)理想的結(jié)果，但對(duì)醫(yī)療行業(yè)來(lái)說(shuō)，情況并非如此。自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不能，也不會(huì)提供可以為社會(huì)所接受的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療支出和健康成果

美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用居全球之首，但是美國(guó)的醫(yī)療制度在富裕國(guó)家中則是最差的，在近期出現(xiàn)的死亡流行病和預(yù)期壽命下降之前很久，這一點(diǎn)就已經(jīng)是一個(gè)事實(shí)。

提供醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)的成本嚴(yán)重拖累了經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致工資長(zhǎng)期停滯，這也是劫貧濟(jì)富式再分配的一個(gè)典型例子，我們?cè)鴮⑦@種現(xiàn)象稱為“諾丁漢郡治安官式”再分配。

美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)并不擅長(zhǎng)增進(jìn)人民的健康，但它擅長(zhǎng)增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的財(cái)富，這其中也包括一些成功的私人醫(yī)生，他們經(jīng)營(yíng)著極其有利可圖的業(yè)務(wù)。它還向制藥公司、醫(yī)療器械制造商、保險(xiǎn)公司（包括“非營(yíng)利性”保險(xiǎn)公司）以及更具壟斷性的大型醫(yī)院的所有者和高管輸送了巨額資金。

下圖顯示了其他國(guó)家與美國(guó)之間的差異，以及隨著時(shí)間的推移，這種差異是如何擴(kuò)大的。我們選擇英國(guó)、澳大利亞、法國(guó)、加拿大和瑞士為比較國(guó)，代表其他富裕國(guó)家。

圖中的縱軸和橫軸分別為預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出，每條曲線是由1970—2017年，這兩個(gè)數(shù)字在當(dāng)年的交匯點(diǎn)連接而成的（人均醫(yī)療支出以國(guó)際元計(jì)算，因此2017年美國(guó)的數(shù)字與此前所述的10739美元有所不同）。

在下圖中，美國(guó)顯然是異類。它的人均預(yù)期壽命比其他國(guó)家要低，但人均醫(yī)療支出卻高了很多。1970年，即曲線開(kāi)始的第一年，美國(guó)和其他國(guó)家之間的差距并不明顯，美國(guó)的預(yù)期壽命并沒(méi)有落后多少，醫(yī)療支出也沒(méi)有高出許多，但在此之后，其他國(guó)家做得更好，推動(dòng)了健康狀況更快改善，并更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

瑞士是圖中和美國(guó)最相近的國(guó)家，其他國(guó)家的曲線則彼此十分貼近。如果圖中再加上其他富裕國(guó)家，它們的曲線看起來(lái)也會(huì)更接近那些人均支出較低的國(guó)家，而不是瑞士或美國(guó)。

美國(guó)、瑞士和其他選定國(guó)家的出生時(shí)預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出（預(yù)期壽命的單位為年，人均醫(yī)療支出按2010年的國(guó)際元計(jì)算）

資料來(lái)源：《美國(guó)怎么了》作者根據(jù)羅塞（2017）報(bào)告更新所得

2017年，瑞士的人均壽命比美國(guó)人長(zhǎng)5.1年，而人均醫(yī)療支出卻少了30%。其他國(guó)家的人均壽命與美國(guó)人相當(dāng)，但人均醫(yī)療支出大大低于美國(guó)。2017年，美國(guó)的醫(yī)療支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，為12.3%。