【文/ 觀察者網(wǎng)專欄作者 徐實】

近日，《國家組織藥品集中采購試點方案》正式開始操作，方案確認在北京、上海、天津、重慶這4個直轄市和廣州、深圳、西安、大連、成都、廈門這7個副省級城市開展醫(yī)保帶量采購。

據(jù)《人民日報》12月10日報道，國家組織“4+7”城市醫(yī)保帶量采購的擬中選結(jié)果，與試點城市去年同種藥品最低采購價相比，藥價平均降幅52%，最高降幅達到96%。看來低藥價時代可能真要來了，“看病貴”、“因病返貧”的問題有望得到迅速化解。

“醫(yī)保帶量采購”之所以引起社會廣泛關(guān)注，是因為這一新政不僅會重塑醫(yī)藥市場的生態(tài)，更將對醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極的、深遠的影響。在近年來醫(yī)療體制改革的進程中，這算是數(shù)一數(shù)二的、真正惠及民生的大手筆。接下來，本文將深入探討這一新政在各方面的重大意義。

有些媒體甚至稱“藥企恐慌”

醫(yī)保帶量采購意味著，將醫(yī)保藥品目錄制定、醫(yī)保支付價的確定和藥品采購價的談判三者合一。這極大地增加了國家力量在醫(yī)藥領(lǐng)域的話語權(quán)，打破了對自由市場和庸俗經(jīng)濟學的迷信。

從醫(yī)藥經(jīng)濟學的角度來說，醫(yī)保在中國幾乎扮演了單一支付方的角色，承擔了藥品的最大的采購數(shù)量。按照正常的邏輯，醫(yī)保理應(yīng)對藥品定價具有最大的話語權(quán)。

然而長期以來，藥品定價權(quán)分散于多個不同的部門和地區(qū)，發(fā)改委審批一部分藥價，各省也自行舉辦藥品招投標。這種狀況造成的客觀結(jié)果就是，作為單一支付方的醫(yī)保根本掌握不了藥品的招標采購，也無從制約醫(yī)療，只能被動支付，以致年關(guān)將近之時，許多地方的醫(yī)保資金池都面臨透支的風險。

隨著國家機構(gòu)改革，新成立的國家醫(yī)保局將所有與支付方相關(guān)的權(quán)限收歸一體，統(tǒng)一行使談判權(quán)。醫(yī)保帶量采購的新政中，最重要的一點是——同一組別只選取一種藥品。

這意味著，對于擁有同樣有效成分和劑型的藥物，醫(yī)院和醫(yī)生不再擁有選擇品牌的權(quán)力，而應(yīng)當遵循醫(yī)保局的選擇。此舉將直接改變醫(yī)生和醫(yī)院的行為，斬斷原先的灰色利益輸送，并改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

站在醫(yī)院和病患的立場上看，這倒真是一種有意義的供給側(cè)改革。在很長一段時期里，同一種有效成分，被藥企貼上不同的商標，就變成了不同的藥品。一堆花里胡哨、讓病人眼花繚亂藥名，說穿了不過是奧美拉唑A，奧美拉唑B，奧美拉唑C……試問這一堆“馬甲”的意義何在？從經(jīng)濟學意義上說，這基本屬于過剩的、無效的供給。至于具體選擇哪個“馬甲”開藥，當時可就是醫(yī)藥和醫(yī)生說了算。

各種奧美拉唑

于是乎，國內(nèi)各仿制藥企業(yè)都供養(yǎng)了龐大的醫(yī)藥代表銷售團隊，對各大醫(yī)院進行“全覆蓋”；有些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，甚至用多個醫(yī)藥代表覆蓋。

很多醫(yī)藥代表毫無科學素養(yǎng)，平日里以各種形式向醫(yī)院大小領(lǐng)導提供好處乃至賄賂，營造龐大的灰色利益鏈。早在2008年前后，許多醫(yī)藥代表就可以靠著吃吃喝喝與利益輸送，輕松拿到30萬元以上的年薪。

試問醫(yī)藥代表何德何能，能夠拿到比醫(yī)藥行業(yè)科研人員高幾倍的收入？羊毛出在羊身上，醫(yī)藥代表送給醫(yī)院和醫(yī)生的好處，最終還不是由病人以藥費的形式買單？藥物價格居高不下，許多病人視醫(yī)院為畏途，也正是這一時期的事情。

醫(yī)保帶量采購將重塑醫(yī)藥市場的生態(tài)：醫(yī)院、醫(yī)生不再能夠隨心所欲地選擇藥物的品牌，仿制藥企業(yè)也就沒必要找他們求爺爺告奶奶了；打鐵還需自身硬，否則沒法中標醫(yī)保帶量采購，藥企將不得不在提高質(zhì)量和成本控制等方面下真功夫；如此一來，不僅灰色利益鏈自動瓦解，仿制藥企業(yè)也會主動做些真正有意義的事情，可謂一石二鳥。

《國家組織藥品集中采購試點方案》其實還留了后手——既要逼出醫(yī)藥行業(yè)的“供給側(cè)改革”，也要保障醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的良性競爭。

如前所述，醫(yī)保帶量采購中，同一組別只選取一種藥品，也就是說只有一家藥企能中標。假如試點推廣到全國，這家藥企順利拿下各省市的帶量采購投標，其他藥企可能會因為銷售渠道急劇萎縮而停止正常這一藥品；中標藥企從此將形成對市場的壟斷。

壟斷將大大增加中標藥企的話語權(quán)，并不利于醫(yī)保作為支付方開展未來的帶量采購——如果壟斷者坐地起價，醫(yī)保又當如何？因此，作為支付方推動價格改革的有力工具，目前的帶量采購方式只采購了同一類藥品60-70%的市場份額，而預留出30-40%的份額。

醫(yī)保帶量采購只取60-70%市場份額，迫使各家藥企之間進入博弈，最終起到降價的作用；同時又不消滅競爭，防止一家獨大坐地起價。帶量采購所確定的藥價，未來將作為醫(yī)保支付價的主要參考。

雖然從理論上說，未被納入帶量采購的藥品還可以自由定價；然而一旦中標藥品確定了醫(yī)保支付價，其他30-40%的市場份額還是會按照帶量采購的價格來獲得醫(yī)保支付。這也意味著，無論藥企是否參加談判，是否愿意降價，最后的醫(yī)保支付價格都是一致的。

如此一來，醫(yī)保帶量采購的中標藥企雖然主動降低了單價，但可以通過放量獲得市場份額。而未參與帶量采購的藥企，不僅醫(yī)保支付價格受到影響，還要支付高昂的市場營銷費用，市場空間和利潤空間都會被新政急劇壓縮——若想保住產(chǎn)品線，最后只得參加醫(yī)保帶量采購，這就為醫(yī)保掌握談判主動權(quán)鋪平了道路。

因此，醫(yī)保帶量采購的新政可以總結(jié)為“權(quán)力集中，大道至簡；保障競爭，借力打力”。執(zhí)行下去的效果，堪稱當代版的“杯酒釋兵權(quán)”——讓醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)原有的利益集團紛紛自行解除武裝、讓利于民。雖然新政最終呈現(xiàn)的結(jié)果是藥價下降，但形成相對合理的醫(yī)保支付價則是意義重大的長效機制。

醫(yī)保帶量采購另一方面的重要意義是提升仿制藥的質(zhì)量。醫(yī)保帶量采購建立在仿制藥一致性評價的基礎(chǔ)之上，說得通俗一些就是：仿制藥必須與原創(chuàng)研發(fā)的藥物具有同等療效，而療效打折的“山寨產(chǎn)品”是不可能被接納的。只有質(zhì)量控制最好、性價比最高的藥物有可能中標。

對于某些不上不下的仿制藥企業(yè)來說，新政令他們備感郁悶——只要生產(chǎn)質(zhì)量不是當代一流的水平，在投標中便毫無勝算，從前盲目擴大的生產(chǎn)線，現(xiàn)在反而成為一種負資產(chǎn)。

醫(yī)保帶量采購將不可避免地帶來仿制藥的薄利化。在首輪擬中標的結(jié)果中，治療乙型肝炎的一線藥物恩替卡韋，一片的價格已不到一元錢。對于我國近億乙肝病毒攜帶者來說，一年只要花不到300元，就足以讓血液里的活病毒濃度低到測不出來的程度，新政對于維護公眾健康顯然有重大意義。

從供應(yīng)商方面來說，只有大型藥企才能在薄利化的商業(yè)環(huán)境下生存，因為依靠巨大出貨量帶來的邊際成本降低實現(xiàn)盈利。逆水行舟，不進則退。

可以預見的是，以仿制藥為主營業(yè)務(wù)的中小型藥企，將以較快的速度退出醫(yī)藥行業(yè)——這個行業(yè)的準入門檻在迅速提高，使得要技術(shù)沒技術(shù)、要管理沒管理的他們無利可圖，或被并購，或直接關(guān)門。

檔次不夠高的仿制藥企業(yè)退出醫(yī)藥行業(yè)，對行業(yè)整體生態(tài)而言反而是大好事。為什么這么說呢？多數(shù)私人資本是短視的、急功近利的，沒必要諱言這一點。對“掙快錢”感興趣的投資者是壓倒性多數(shù)，否則孫正義這樣著名的長線投資者不會顯得鶴立雞群。

醫(yī)藥行業(yè)泥沙俱下之時，市場必然呈現(xiàn)“劣幣淘汰良幣”的現(xiàn)象。早在2000年前后，當時隨便做個質(zhì)量不算多好的仿制藥，只要能通過灰色利益鏈打通銷售渠道，藥廠就能輕松“掙快錢”——以致毫無技術(shù)背景的土豪、農(nóng)民企業(yè)家都敢砸錢開藥廠。既然“掙快錢”這么容易，那誰還愿意冒風險、付辛苦去搞真正的創(chuàng)新藥物研發(fā)呢？真正胸懷抱負的創(chuàng)新者反而被當成了“傻子”。

現(xiàn)今醫(yī)藥行業(yè)的大名人李革，1999年回國的初衷是創(chuàng)辦一家做原創(chuàng)性新藥研發(fā)的藥企?？墒撬诋敃r“掙快錢”的行業(yè)生態(tài)下很難拿到投資，不得已開辦了藥明康德，從為藥廠提供外包研發(fā)服務(wù)的瑣碎打雜開始。后來藥明康德在外包研發(fā)領(lǐng)域做到了行業(yè)第一，完成了充裕的資本積累，2017年以后收購了多家美國企業(yè)，總歸是“不忘初心”、回歸了做原創(chuàng)性新藥研發(fā)的理想。

醫(yī)保帶量采購的新政，使得醫(yī)藥行業(yè)的門檻迅速提高，“掙快錢”的機會現(xiàn)已完全消失。隨著許多仿制藥企業(yè)退出歷史舞臺，更多投資將轉(zhuǎn)而流向創(chuàng)新藥項目，充足的經(jīng)費支持會幫助中國的新藥研發(fā)很快更上一個臺階，正所謂“長江后浪推前浪”。

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