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平安財險拒賠案敗訴:違背誠信原則,被判支付20余萬保險金
四川資中投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無效去世,保險公司拒絕理賠。投保人家屬上訴之后,法院經審理認為“保險公司以無依據(jù)的理由,擴大健康告知疾病范圍拒絕理賠,嚴重違背誠實信用原則”。
10月27日,澎湃新聞從該案代理律師郭剛處獲悉,經一審法院開庭審理,判令保險公司按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬余元。保險公司不服一審判決書,提起上訴之后被二審法院駁回,維持原判。郭剛表示,判決生效之后,保險公司已履行判決,向家屬支付了理賠款。
該案判決書載明:2023年,謝女士投保中國平安財產保險股份有限公司(簡稱“平安財險”)推出的“平安E家平安·萬事興百萬醫(yī)2023”保險產品。保險期限是:2023年7月1日0時0分0秒至2024年6月30日23時59分59秒,等待期為生效后30天,即2023年7月31日零時,等待期結束。
2023年8月7日,謝女士突發(fā)急性胰腺炎被送往四川省資中縣人民醫(yī)院,因病情嚴重,轉送內江市第一人民醫(yī)院搶救,此后又轉送四川大學華西醫(yī)院。最終,謝女士因病情過重去世。搶救治療期間,總共產生醫(yī)療費50.8萬余元。
此后,其子女張某升認為,謝女士所患疾病符合此前投保的保單條款約定內容,在其使用基本醫(yī)療保險報銷之后,個人支付部分為228,857.20元,保險公司應按100%比例賠付。然而,張某升沒有想到的是,平安財險拒絕賠付。
張某升隨后在保險公司所在地提起訴訟,將中國平安財產保險股份有限公司畢節(jié)中心支公司告上法庭。2024年3月1日,貴州省畢節(jié)市七星關區(qū)人民法院正式受理。
張某升在起訴書中表示,2023年8月8日,他們就向平安財產保險公司報案,并在8月11日向保險公司提出希望墊付醫(yī)療費,以便爭取到更好的醫(yī)療照護。但該公司違背此前公開作出過的服務承諾,直至謝女士病逝也未啟動墊付程序,并且在2024年1月3日出具保險拒賠通知書,試圖逃避其保險合同中規(guī)定的保險責任和理賠義務。
平安財保公司辯稱,投保人在投保時,需閱讀健康告知,且針對告知的問題進行選擇,選項包括部分為“是”,全部為“否”,投保人在投保時需根據(jù)實際情況進行選擇。但該公司經調查發(fā)現(xiàn),謝女士于2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出,不符合健康告知。2020年在該醫(yī)院確診胃食管反流,與本次疾病胰腺炎正相關,與健康告知胃炎癥相關。但投保時,謝女士在健康告知處勾選全部為否,有故意隱瞞行為,因此,對于這次疾病損失該司不承擔賠償責任。
不過,法院沒有采納平安財保公司的答辯理由。一審法院認為,雙方簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示,不違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定,應合法有效,故雙方均應按約履行合同義務。
而平安財險醫(yī)療費用補償保險條款中約定,特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開腹手術。謝女士在保險期間內因疾病住院治療,其病癥符合保險合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開腹手術,發(fā)生保險事故,保險公司應承擔相應的賠償責任。
對于謝女士2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出,2020年確診胃食管反流的情況,在健康告知處勾選全部為否。對此,保險公司并未提供相應證據(jù)予以證明,也無證據(jù)證明椎間盤突出、胃食管反流與該案保險事故的發(fā)生存在因果關系。
2024年5月27日,貴州省畢節(jié)市七星關區(qū)人民法院一審判決平安財保公司應向張某升支付特定疾病醫(yī)療費用保險責任保險金228,857.20元。
一審判決書之后,平安財產保險公司提起上訴。
貴州省畢節(jié)市中級人民法院二審認為,雙方當事人在沒有提交新證據(jù)的情況下,二審法院查明的事實與一審判決認定的事實一致。二審認為,謝女士有椎間盤突出、胃食管反流等身體問題,完全無證據(jù)證實。且椎間盤突出、胃食管反流不屬于健康告知中的任一疾病類型。平安財保公司以無依據(jù)的理由,擴大健康告知疾病范圍拒絕理賠,嚴重違背誠實信用原則。
2024年9月11日,貴州省畢節(jié)市中級人民法院認定一審判決認定事實清楚,適用法律正確,駁回保險公司上訴請求,維持原判。
10月27日,張某升代理律師郭剛告訴澎湃新聞,判決生效之后,目前保險公司已經履行判決,向家屬支付了理賠款。
(澎湃新聞記者 胥輝)
- 原標題:平安財險拒賠案敗訴:違背誠信原則,被判支付20余萬保險金
- 責任編輯: 房佶宜 
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