在生命的最后五個(gè)月，阿雅的母親轉(zhuǎn)院了7次。

2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休養(yǎng)的母親病情急轉(zhuǎn)直下，感到胸悶氣短、呼吸困難，阿雅急忙聯(lián)系救護(hù)車將母親送入離家不遠(yuǎn)的北京某頂級(jí)三甲醫(yī)院。

受訪者供圖

住院15天后，盡管母親還無法脫離呼吸機(jī)，醫(yī)生仍告知阿雅需要為母親辦理出院手續(xù)。此后，阿雅的母親輾轉(zhuǎn)于一個(gè)又一個(gè)醫(yī)院，每次住院15天左右，就被要求出院。

起初，為了母親能繼續(xù)住院，阿雅也爭(zhēng)取過，但主治醫(yī)生說得很直白：“醫(yī)保報(bào)銷有規(guī)定，我也沒辦法。如果超支了，哪怕是院長都結(jié)不了賬，您就別讓我為難了?！?

在母親去世后，阿雅了解到，醫(yī)生說的醫(yī)保報(bào)銷政策指的是，近幾年大規(guī)模推廣的DRG/DIP醫(yī)保支付改革?！霸瓉恚t(yī)院衡量病人，不只有醫(yī)療指標(biāo)，還有醫(yī)院考核、經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)?？刭M(fèi)?！?

“不成文的規(guī)定”

2016年10月，因頻繁咳嗽，阿雅73歲的母親確診了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。醫(yī)生說，這是一種無法被治愈的慢性疾病，被稱作“不是癌癥的癌癥”，“我媽當(dāng)時(shí)肺功能還剩30%，沒有特效藥，說白了就是拖時(shí)間。”

2023年1月，阿雅母親的病情開始“斷崖式”惡化?！暗搅酸t(yī)院，血氧飽和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我還在傻傻排隊(duì)呢，急診科醫(yī)生直接沖出來把我媽推到了ICU病房搶救，5天后才轉(zhuǎn)入普通病房。”

受訪者供圖

住院第15天，醫(yī)生找到阿雅，告訴她病人目前病情穩(wěn)定，可以出院了。醫(yī)生的理由是醫(yī)院病人多，容易交叉感染。

回家不到一個(gè)月，母親病情再次惡化，“喘不上氣，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次將母親送回上次就診的醫(yī)院。但這次，阿雅卻遭到了醫(yī)院的委婉“拒診”。

“醫(yī)生說如果進(jìn)他們那，他們就要做氣管切開手術(shù)送ICU，之后家屬就見不著病人了，對(duì)彼此都不好。醫(yī)生建議我們送到另一家醫(yī)院去保守治療。”

第二家醫(yī)院接納了母親，但同樣不允許長期住院。15天后，醫(yī)生以“二級(jí)醫(yī)院條件更好”讓她們轉(zhuǎn)去其他醫(yī)院。

受訪者供圖

此時(shí)，阿雅母親已無法自主呼吸，一刻也離不開醫(yī)用呼吸機(jī)。每一次進(jìn)出醫(yī)院都像一場(chǎng)打仗。除了出入院手續(xù)、聯(lián)系救護(hù)車、尋找接收醫(yī)院這些麻煩事，最讓她心疼的是老母親受罪。

由于長期大劑量服用激素，阿雅母親的骨頭已異常脆弱，“打個(gè)噴嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救護(hù)車路上一顛簸，我就緊張?！泵看无D(zhuǎn)院，阿雅都被要求簽署免責(zé)聲明，“相當(dāng)于說死在路上算我的”。

她不愿意讓母親拖著一堆醫(yī)療器具奔波輾轉(zhuǎn)，“用上呼吸機(jī)我媽的血氧都不到93%，這么嚴(yán)重的病人為什么非讓人轉(zhuǎn)出來？”可是沒辦法，這次的主治醫(yī)生跟阿雅關(guān)系不錯(cuò)，她說得很直白：“醫(yī)保報(bào)銷有規(guī)定，您別難為我了?！蓖》康牟∪思覍偾那母f，這已經(jīng)是“慣例”：“單次住院不能住太久，你可以試試先辦出院再進(jìn)來”。

身處湖南的劉凰也熟悉這一“慣例”。2020年，她外公的喉部因惡性腫瘤每個(gè)月都會(huì)出血，疼痛難忍?？擅看嗡屯夤メt(yī)院，醫(yī)生都以“未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)”拒絕收入院，最多將外公安置在急診病房，做簡(jiǎn)單的止血、止痛、消炎處理。

醫(yī)生也說得很直接：“如果我們每個(gè)月都收同一個(gè)病人入院，又不做大的治療，醫(yī)保查到肯定會(huì)問責(zé)，整個(gè)科室都會(huì)受罰?！?

醫(yī)保改了啥？

醫(yī)生們提到的醫(yī)保政策，正是近年來大規(guī)模推廣的DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付改革。

DRG起源于上世紀(jì)80年代的美國，后來澳大利亞、法國、德國等國家紛紛效仿。2019年以來，國家醫(yī)保局先后在100多個(gè)城市推行DRG和DIP付費(fèi)試點(diǎn)改革，要求2024年底，醫(yī)保支付改革覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系講師崔斌，長期從事醫(yī)療保障政策研究，現(xiàn)為國家醫(yī)保局DRG付費(fèi)國家技術(shù)指導(dǎo)組成員，DIP付費(fèi)國家技術(shù)指導(dǎo)組專家。

據(jù)他介紹，過去醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。做了多少檢查、治療，醫(yī)保就報(bào)多少，項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越高。盡管醫(yī)生看病比較自由，但也容易造成過度醫(yī)療，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

而改革后的DRG/DIP支付則是按病種付費(fèi)。簡(jiǎn)單一點(diǎn)講，把診斷相似、治療手段相似、費(fèi)用相近的患者，劃分成一個(gè)病組（種），再制訂一個(gè)相對(duì)固定的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，類似于買賣中的“打包一口價(jià)”。

病種支付標(biāo)準(zhǔn)則是根據(jù)各地過去三年這一病組（種）里，患者的平均治療費(fèi)用來確定的。這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)再扣除病人自費(fèi)的部分，就是醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院的報(bào)銷額度。

比如，醫(yī)生給患者診斷為闌尾炎，采取手術(shù)切除治療，假設(shè)對(duì)應(yīng)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)是5000元，5000元減去應(yīng)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的1500元，醫(yī)保支付給醫(yī)院3500元。如果醫(yī)院實(shí)際總花銷4000元，則結(jié)余1000元?dú)w醫(yī)院所有；但如果醫(yī)院實(shí)際花了6000元，超出的1000元需要醫(yī)院自付。

“大數(shù)據(jù)告訴我們，一個(gè)地區(qū)、同一類疾病、同一種治療手段，治療費(fèi)用應(yīng)該是差不多的。同樣治療闌尾炎，有些醫(yī)院只花2000元，有些醫(yī)院要花2萬元，這就不合理，應(yīng)該遵循一定的臨床規(guī)范，減少治療隨意性?！?

“DRG/DIP改革的根本目的，是引導(dǎo)醫(yī)生看病更規(guī)范、更精細(xì)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減少浪費(fèi)?！贝薇蠼忉尩?。

醫(yī)保改革下的醫(yī)生

隨著醫(yī)保改革全面鋪開，“醫(yī)院還敢不敢收危重病人”“醫(yī)院會(huì)不會(huì)催著病人早出院”，民眾的擔(dān)憂也越來越多，國家醫(yī)保局多次出面回應(yīng)。

今年4月，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上提到，對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院，群眾可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)。

阿雅和劉凰都沒投訴過醫(yī)生，她們知道醫(yī)生也沒辦法。浙江某大型三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科住院醫(yī)師夏夏透露，他的科室主任就明確表示，“收起同情心、共情力，拒絕慢病和重病患者”，要求首診醫(yī)生在辦理住院時(shí)，提前算好患者花銷會(huì)不會(huì)超標(biāo)。

科室把醫(yī)生劃分成若干責(zé)任小組，誰收的病人超支了，誰所在的小組就要為此負(fù)責(zé)。超額的錢由科室承擔(dān)部分，醫(yī)生和主管護(hù)士也要承擔(dān)部分，“整個(gè)科室的獎(jiǎng)金，還有其他同事的職稱評(píng)定都受影響。所以，誰收治了超標(biāo)患者，就會(huì)被整個(gè)科室嫌棄?！?

夏夏介紹，因?yàn)橹委熧M(fèi)用超標(biāo)，他每個(gè)月都會(huì)被扣2000多元的績效。“剛?cè)肼毲皫讉€(gè)月，每月績效只有幾百元，根本養(yǎng)不活自己。年輕醫(yī)生被捶打多了，就不得不學(xué)會(huì)心硬?！?

多位醫(yī)生表示，病人實(shí)際花銷超過報(bào)銷額度的情況并不少見，在手術(shù)操作少、疾病報(bào)銷額度較低的科室尤為嚴(yán)重。

華中地區(qū)某地級(jí)市三甲醫(yī)院醫(yī)生飛飛所在的老年病科就是其中之一，“老年人基礎(chǔ)疾病多，一個(gè)肺部感染就可能導(dǎo)致心衰、呼吸衰竭，需要綜合治療，而DIP付費(fèi)是根據(jù)主診斷和主要技術(shù)操作（比如手術(shù)）來決定的。很多老年病沒有什么技術(shù)操作，報(bào)銷額度很低，實(shí)際花銷經(jīng)常超標(biāo)，只能醫(yī)院承受虧損?！焙迷?，她的醫(yī)院目前還未從明面上扣除科室和醫(yī)生的工資、獎(jiǎng)金。

事實(shí)上，不光醫(yī)院對(duì)病床周轉(zhuǎn)率、醫(yī)療花銷有要求，如果患者住院時(shí)間長、費(fèi)用高，醫(yī)保部門也會(huì)找上門來。

果果是華東地區(qū)某地級(jí)市三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的主治醫(yī)師，據(jù)她介紹，如果病人住院超過30天，醫(yī)保部門會(huì)反復(fù)核查病歷、醫(yī)囑，要求醫(yī)生說明原因。

“每個(gè)病歷多少都能查出點(diǎn)問題，因?yàn)橹委熾y免有大夫的主觀判斷。拿我們呼吸科來說，病人肺部感染，需要做痰培養(yǎng)，但有些病人咳不出痰，查不出細(xì)菌。對(duì)危重病人，我們會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用高級(jí)抗生素，但光看化驗(yàn)報(bào)告是無法支持這一行為的。醫(yī)保核查時(shí)只看紙面上的東西，‘既然細(xì)菌陰性，為什么要用這個(gè)藥？’”

多重壓力之下，“勸患者早日出院”“勸退慢重癥患者”成了很多醫(yī)生不得不為的無奈之舉。

改革的磨合

崔斌曾參與四川、云南、陜西等多地醫(yī)保付費(fèi)改革的政策設(shè)計(jì)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)估。據(jù)他觀察，醫(yī)保改革之后，確實(shí)存在部分醫(yī)院虧損、“醫(yī)生又看病又當(dāng)會(huì)計(jì)”等現(xiàn)象。

在他看來，這不完全是DRG/DIP的“鍋”。“DRG/DIP給出的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，不是最高限額，實(shí)際花銷是允許超過額度的。原則上，有超支，自然也會(huì)有結(jié)余，總體上是能平衡的。醫(yī)院簡(jiǎn)單粗暴地一刀切，不允許超支，是對(duì)醫(yī)保政策的片面理解?！?

“造成虧損的原因有很多，比如病案編碼是不是準(zhǔn)確，有沒有納入合并癥，各地DRG分組是否有足夠的區(qū)分度，住院臨床診療方案是否最優(yōu)；更重要的是，DRG/DIP的系統(tǒng)復(fù)雜而龐大，醫(yī)院應(yīng)該有專門的運(yùn)營部門來做精細(xì)化管理，而不是讓醫(yī)生算賬。如果還是粗放式管理，虧損是必然的。”

更重要的是，醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門和醫(yī)院，要協(xié)同配合。臨床要理解、運(yùn)用好DRG/DIP系統(tǒng)，臨床的合理需求也要及時(shí)反饋到醫(yī)保政策中。而現(xiàn)在，不少地方的醫(yī)保部門和醫(yī)院還處于“斗智斗勇”的磨合狀態(tài)。

比如，醫(yī)生飛飛下診斷時(shí)會(huì)反復(fù)斟酌，“某個(gè)嚴(yán)重肺部感染的患者實(shí)際花了8000元，肺部感染的DIP報(bào)銷額度是4000元，更細(xì)分的革蘭陰性細(xì)菌性肺炎的保銷額度是7000元，那我們就會(huì)選后者，讓醫(yī)?；乜罡?，醫(yī)院虧損更少。”

又比如，與“勸超支病人轉(zhuǎn)出院”相對(duì)的，醫(yī)生夏夏透露，由于當(dāng)年的實(shí)際支出費(fèi)用會(huì)影響第二年的報(bào)銷額度，因此，為了不讓下一年度的額度減少，對(duì)于花費(fèi)少、想提前出院的病人，他們會(huì)馬上勸住。

不過從整體來看，醫(yī)保改革已初有成效。今年6月，南京市醫(yī)保局宣布，2023年南京全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余15.4億元，省人民醫(yī)院等例均治療費(fèi)用同比下降。崔斌也展示了一組數(shù)據(jù)，某省會(huì)城市2023年的職工醫(yī)保年度個(gè)人自付費(fèi)用從2021年的5300元下降至4400元；居民醫(yī)保年度個(gè)人自付從2021年7900元下降至6400元，參保人的住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。

但崔斌也承認(rèn)，“DRG/DIP更適用于急性短期住院患者，住院動(dòng)個(gè)手術(shù)很快就能好，對(duì)于腫瘤晚期這類慢性疾病，更適合在康復(fù)中心、護(hù)理院住院，使用床日付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式，但目前國內(nèi)在慢病康養(yǎng)這方面還相對(duì)欠缺。”

（應(yīng)受訪者要求，阿雅、劉凰、飛飛、夏夏、果果均為化名）