醫(yī)保支付領(lǐng)域，大事發(fā)生，DRG/DIP 2.0版分組方案來(lái)了。

23日，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》對(duì)外發(fā)布，在國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，眾多被業(yè)內(nèi)關(guān)注的問(wèn)題得到了集中回應(yīng)。

圖為新聞發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng) 中新健康 張尼 攝

DRG付費(fèi)和老百姓看病有什么關(guān)系？

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

比如闌尾炎住院手術(shù)治療，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為幾級(jí)。按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等項(xiàng)目，醫(yī)保照單全收，DRG付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保根據(jù)不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行打包付費(fèi)。

DRG付費(fèi)是醫(yī)保與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的一種方式，參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受DRG付費(fèi)政策影響。相反，通過(guò)DRG付費(fèi)，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。

當(dāng)然DRG可不是中國(guó)醫(yī)保推出的“土政策”，它是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，目前，已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家和部分中低收入國(guó)家的醫(yī)療管理制度中。

2019年和2021年，國(guó)家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。本次，為進(jìn)一步優(yōu)化分組，國(guó)家醫(yī)保局將DRG分組升級(jí)至2.0版。

2.0版有何不同？

中新健康從會(huì)上了解到，此次升級(jí)前，國(guó)家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及(學(xué))協(xié)會(huì)近萬(wàn)條意見(jiàn)建議，深入分析2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來(lái)自臨床、統(tǒng)計(jì)、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領(lǐng)域?qū)＜?，召開(kāi)了幾十場(chǎng)論證會(huì)。

升級(jí)后的DRG2.0版分組方案，回應(yīng)了臨床關(guān)切。

例如，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，升級(jí)后的ADRG組（核心分組）共409個(gè)，較上一版增加33組，回應(yīng)了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況。

根據(jù)此次公布的通知文件，原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

越改越虧？

“DRG越改越虧？”“DRG限制了醫(yī)療發(fā)展？”近年來(lái)，對(duì)于DRG付費(fèi)不時(shí)有質(zhì)疑聲出現(xiàn)。那么現(xiàn)實(shí)情況是否如此呢？

事實(shí)上，DRG盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧完全不是一個(gè)概念。

國(guó)家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)今年4月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項(xiàng)目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。

實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤(rùn)之外的結(jié)余留用，是一種激勵(lì)引導(dǎo)，這個(gè)虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒(méi)有利潤(rùn)收入。

另一方面，從患者角度來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局此前公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國(guó)有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)。2023年完成的2022年度清算數(shù)據(jù)顯示，在101個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市中，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較2021年減少約215億元。

醫(yī)生不敢看?。?/strong>