DRG付費(fèi)實(shí)施之后

在醫(yī)護(hù)崗位上工作一輩子的賈琴，一直對妹妹反復(fù)轉(zhuǎn)院的事情耿耿于懷。為此，她數(shù)次致電濟(jì)南市醫(yī)保局、濟(jì)南市衛(wèi)健委和市政熱線要一個解釋。

賈琴說，有次，濟(jì)南市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處的一位工作人員告訴她，衛(wèi)健部門從來沒有要求醫(yī)院限制過患者住院天數(shù)?！搬t(yī)院可能有他們自己的想法，如果遇到醫(yī)院趕病人走的情況，可以留下證據(jù)舉報?！?

“我沒有舉報過醫(yī)生，覺得這不是醫(yī)生的責(zé)任，而且妹妹畢竟還要在那幾家醫(yī)院周轉(zhuǎn)，得罪誰都不好?！彼f。

在很多患者家屬看來，“有得轉(zhuǎn)”總比“沒得住”要好。李秀華和劉婷都知道，親人的蘇醒遙遙無期，但都不愿放棄。劉婷覺得，現(xiàn)在這種狀況，多數(shù)患者相當(dāng)于在互換床位，如果所有康復(fù)患者都在康復(fù)后再出院，等待住院的患者就沒有床位，這會導(dǎo)致好醫(yī)院排不上隊，差的醫(yī)院又沒人去。

李秀華女兒的醫(yī)囑執(zhí)行單（央廣網(wǎng)發(fā) 張勝坡攝）

今年4月10日，國家醫(yī)保局公眾號刊發(fā)《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī)？》文章稱，為了科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，改革的重點(diǎn)，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，改革為“按病種付費(fèi)”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費(fèi)，改革為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，采取DRG方式付費(fèi)就是其中的一個重要模式。到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP（DIP即按病種分值付費(fèi)）支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項(xiàng)目付費(fèi)”占比下降到四分之一左右。

該文章進(jìn)一步解釋，改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

孫強(qiáng)認(rèn)為，DRG付費(fèi)具有合理性，但在執(zhí)行過程中，應(yīng)該增加一些人性化的考量。比如，對于一些不適合出院或轉(zhuǎn)院的患者，是不是有透明公開的渠道讓他們正常住院。

“我們理解醫(yī)?？刭M(fèi)的政策初衷，但這種‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治療的患者。”劉婷說，除了聯(lián)系醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過程中的身心消耗，以及120救護(hù)車的費(fèi)用外，她的丈夫每次住院后都得重新再做一些檢查，這也增加患者家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

在山東某省級三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師吳鵬看來，按照目前公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長是現(xiàn)實(shí)存在的。去年他們醫(yī)院曾發(fā)文強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用增長情況監(jiān)測，從原則上來說，醫(yī)療費(fèi)用增幅控制在10%以內(nèi)。而DRG政策本質(zhì)上是按病種付費(fèi)，讓醫(yī)院之間有競價，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保資金。

“理想狀態(tài)下，DRG付費(fèi)能促進(jìn)醫(yī)院之間的良性競爭。同樣一種病，A醫(yī)院一個月能治好，B醫(yī)院就需要三個月，B醫(yī)院就要解釋原因，因?yàn)獒t(yī)院水平差，還是你壓床不讓人走？”吳鵬說，一個病人需要花多少錢，醫(yī)生有相當(dāng)大的決定權(quán)，不從醫(yī)生層面進(jìn)行規(guī)范，不可能控制住醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長。

他坦言，實(shí)踐中，每個科室都可能會遇到DRG費(fèi)用超標(biāo)的患者，最終肯定是醫(yī)生承擔(dān)超支費(fèi)用。目前，DRG政策的實(shí)施不可避免地造成一些科室推諉病人的情況。比如，有些科室更傾向于收治病情較輕的患者，因?yàn)檫@樣可以多掙錢，趨利避害，是一種本能反應(yīng)。

吳鵬說，醫(yī)院的醫(yī)保辦雖然三令五申不允許推諉病人，嚴(yán)禁以醫(yī)療費(fèi)用超支為由將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，但是，這類矛盾還是很突出。

“醫(yī)保局也有難處，想盡量用最少的錢辦最好的事，讓群眾滿意。但是，好比一場牌局，四個人都想贏，這可能嗎？醫(yī)保局、醫(yī)院、醫(yī)生、患者就是這四個人?！眳蛆i說。

他覺得，總體來看，DRG付費(fèi)是利大于弊。但在實(shí)施過程中，肯定有部分人利益受損，對于那些需要長期住院治療的患者，醫(yī)保局應(yīng)該單獨(dú)出臺政策。

可作為深化醫(yī)改的突破口

近日，在濟(jì)南某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作的朋友告訴賈琴，醫(yī)院確實(shí)沒有明文規(guī)定限制患者住院天數(shù)，但這個“規(guī)定”是自發(fā)形成的?！澳膫€部門都不會承認(rèn)這個‘規(guī)定’，大家都在‘踢皮球’?！?

6月14日，記者以患者家屬名義咨詢了山東省立第三醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院，相關(guān)工作人員均表示，醫(yī)保政策雖未直接限制患者住院天數(shù)，但醫(yī)院考慮到DRG付費(fèi)的政策，一般都不會讓患者住太久。

山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)保辦一位工作人員表示，實(shí)踐中，患者家屬可以跟醫(yī)生商量，如果醫(yī)生認(rèn)為可以從其他地方“勻一勻（費(fèi)用）指標(biāo)”，也可以讓個別患者多住幾天。而且，如果一位危重病人確實(shí)達(dá)不到出院條件，醫(yī)院也不會強(qiáng)制患者出院?！爸饕€是看醫(yī)生把握，醫(yī)院該承擔(dān)部分費(fèi)用時也會承擔(dān)，如果醫(yī)院承擔(dān)很多病人，就要關(guān)門了?！?

“醫(yī)保局確實(shí)沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費(fèi)的政策，如果患者長期住院，超過了DRG費(fèi)用線，就會扣醫(yī)生的錢，我們怎么辦？”濟(jì)南某三甲醫(yī)院一位腸胃外科醫(yī)生說。

對部分患者遭遇被限制住院天數(shù)的情況，仇振華表示，這類現(xiàn)象是客觀存在的，醫(yī)保部門不能止步于“沒有出臺過相關(guān)規(guī)定”。

仇振華表示，醫(yī)保支付方式改革的大方向沒錯，目前DRG付費(fèi)的設(shè)計理念和具體內(nèi)容與我國的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)確實(shí)有不吻合的地方，一些政策規(guī)定還需要與時俱進(jìn)。因?yàn)槟切┲匕Y患者頻繁在幾家醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，顯然不是醫(yī)保部門想看到的結(jié)果。而且醫(yī)保并沒有少花錢，一些患者卻在來回折騰?！斑@不是單純的醫(yī)保支付方式改革造成的問題，也非醫(yī)保部門獨(dú)自所能解決的問題?！?

在他看來，目前，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動還是不理想。要解決這個問題，不僅需要醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)共體的建設(shè)和分級診療都要跟上。這也需要醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門向公眾解釋清楚這個問題，提出明確的解決方案。

2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（圖片來源：中國政府網(wǎng)）

中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明介紹，2021年，國家醫(yī)保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作。

“從現(xiàn)在形勢來看，這層窗戶紙是該捅破的時候了?！敝俪缑髡f，對于重癥康復(fù)患者來說，目前的政策設(shè)計下，醫(yī)?；?、患者自付都花費(fèi)不少錢，但醫(yī)保患者獲益、體驗(yàn)又不好，這違背了“管用高效”的原則。

仲崇明認(rèn)為，患者被限制住院天數(shù)的現(xiàn)象看似只涉及一小部分患者，但并不妨礙它成為我們深化醫(yī)改的一個突破口。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借此推動檢查結(jié)果互認(rèn)，建立患者健康檔案制度，推動分級診療建設(shè)等。醫(yī)保部門則可以深化醫(yī)保支付方式改革，推動DRG與適合康復(fù)治療的醫(yī)保支付方式相銜接。

仲崇明以江蘇徐州的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)為例，介紹了醫(yī)保政策如何更好保障重癥康復(fù)患者權(quán)益的可能性。他介紹，近十年來，徐州市一直在探索康復(fù)治療患者支付方式改革，對腦外傷、腦卒中和脊髓損傷等部分病種探索實(shí)行康復(fù)醫(yī)療按療效價值付費(fèi)的支付方式，將患者的功能狀態(tài)作為康復(fù)病例分期的主要依據(jù)，并根據(jù)患者醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求，將康復(fù)醫(yī)療過程分為五個階段，每個階段都明確治療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)消耗醫(yī)療資源的情況，判斷按病種收付費(fèi)為主還是按床日收付費(fèi)為主。各臨床分期之間康復(fù)治療轉(zhuǎn)診階段不視作分解住院，也不限制患者出入院。

“不管干什么事，都不要出現(xiàn)‘一刀切’的情況，好政策要能靈活應(yīng)對各種情況?！眳蛆i說。

（文中賈萍、賈琴、齊倩、孫強(qiáng)、李秀華、李蘭、劉婷、王昆、吳鵬均為化名）