“排隊(duì)兩小時(shí)，看病五分鐘”是不少市民對(duì)于就醫(yī)感受不佳的調(diào)侃。這種情況發(fā)生的根本原因，是許多原本基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠處理的小病，都涌入了三甲醫(yī)院，造成醫(yī)療資源擠兌。特別是在呼吸道傳染病高發(fā)的歲末年初，這種情況尤為明顯。

如何推進(jìn)分級(jí)診療體系進(jìn)一步完善，讓二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮“守門員”作用，為三甲醫(yī)院和?？漆t(yī)院分擔(dān)壓力？在今年全國兩會(huì)，這一議題成為了代表、委員們關(guān)注的熱點(diǎn)。

圖說：打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診正在接待患者。申城240余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已實(shí)現(xiàn)兒科門診服務(wù)全覆蓋。徐程 攝

提升基層醫(yī)療水平是關(guān)鍵

“要推進(jìn)分級(jí)診療，關(guān)鍵要提升基層醫(yī)療水平，只有把病人看好，才能獲得信任感?！比珖舜蟠怼⑸虾＝煌ù髮W(xué)副校長、中國工程院院士范先群告訴記者，“排隊(duì)兩小時(shí)，看病五分鐘”的根本問題在于醫(yī)療水平不均衡，老百姓追求高水平醫(yī)療“用腳投票”的心理是符合客觀規(guī)律的。同樣，醫(yī)生也會(huì)“用腳投票”，在大醫(yī)院就職，意味著見多識(shí)廣，醫(yī)術(shù)會(huì)提高，個(gè)人發(fā)展也會(huì)更加順利，在社區(qū)醫(yī)院則基本沒有這種機(jī)會(huì)。在這兩種心理的作用下，大醫(yī)院產(chǎn)生了“虹吸”效應(yīng)，將優(yōu)秀醫(yī)療人員與大多數(shù)的病人都吸走了，這是推進(jìn)分級(jí)診療最大的挑戰(zhàn)之一。

如何改變這種情況？范先群建議，首先要切實(shí)提高基層醫(yī)療單位醫(yī)生的水平，將基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)納入考核，讓他們和三甲醫(yī)院能夠結(jié)對(duì)定期學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水準(zhǔn)。其次，要把轉(zhuǎn)診通路完全打開，三甲醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)院預(yù)留一定比例的資源，讓基層處理不了的疑難雜癥能很快轉(zhuǎn)上來，這樣才能讓他們放心前往社區(qū)醫(yī)院完成初診。

“在上海，在許多慢病領(lǐng)域，包括糖尿病、高血壓等，在社區(qū)已經(jīng)做到很好的治療和防控，社區(qū)醫(yī)生這一‘守門員’功不可沒。”范先群說，但遇到特殊極端的情況，例如冬季傳染病高發(fā)，還是會(huì)造成醫(yī)療擠兌，特別是在兒科，擠兌現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

“可憐天下父母心，孩子生病了，就一定要去口碑最好、最專業(yè)的醫(yī)院治療，這種心態(tài)是完全可以理解的?！狈断热赫f，一方面家長會(huì)努力為孩子爭取最好的資源，另一方面醫(yī)學(xué)發(fā)展也在逐步專業(yè)化，比如兒童專科醫(yī)院治療小兒的水平，要比三甲醫(yī)院的兒科高出一截，社區(qū)基層醫(yī)院更是無法比擬。

范先群認(rèn)為，推進(jìn)分級(jí)診療是一個(gè)系統(tǒng)化的工程，既要提升基層醫(yī)療單位的水平、加強(qiáng)專業(yè)建設(shè)，也要加強(qiáng)對(duì)于百姓健康醫(yī)療知識(shí)的教育普及。資源擠兌的原因大多在于公眾對(duì)于某一領(lǐng)域的不了解或認(rèn)知偏差，醫(yī)療部門在加強(qiáng)自身“內(nèi)功修煉”的同時(shí)，要致力于消除信息不對(duì)稱，幫助公眾樹立對(duì)于分級(jí)診療體系的信心，讓醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用。

中醫(yī)藥資源下沉助力基層

全國人大代表、上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所所長吳煥淦認(rèn)為，在分級(jí)診療、急慢分治的背景下，許多慢性病患者越來越愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。由于中醫(yī)治療慢性病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡快讓更多優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源下沉到基層醫(yī)院。

讓社區(qū)成為中醫(yī)服務(wù)主陣地已經(jīng)是上海提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的主要目標(biāo)之一?！哆M(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》提出，到2025年，中醫(yī)特色專病（?？疲┓?wù)實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋。

“在新時(shí)代為人民提供全方位全周期健康服務(wù)的背景下，中醫(yī)治療慢性病大有可為，例如中醫(yī)針灸可發(fā)揮更多慢性病防治作用，并降低藥品費(fèi)用支出，減輕醫(yī)療花費(fèi)。”對(duì)于基層社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，吳煥淦認(rèn)為讓好的中醫(yī)醫(yī)療資源下沉十分重要。一方面，中醫(yī)藥適合分級(jí)診療下社區(qū)衛(wèi)生中心常見病癥的診療；另一方面，在百姓身邊建成一批示范性中醫(yī)藥診療陣地也有利于中醫(yī)文化、健康知識(shí)的科普傳揚(yáng)。

近年來，上海持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)針灸干預(yù)慢性病研究，許多專家也逐漸走進(jìn)基層醫(yī)院。目前上海市已有10余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)立了慢性病中醫(yī)特色專病示范門診，推廣中醫(yī)針灸治療帕金森病、睡眠障礙、腸易激綜合征等慢性病特色技術(shù)，形成一定的輻射引領(lǐng)效應(yīng)。

去年，上海市名中醫(yī)工作室基層工作站開展建設(shè)，首批100個(gè)各具特色的工作站正走進(jìn)16區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心，吳煥淦上海市名中醫(yī)工作室基層工作站也包括在內(nèi)。

圖片來源：東方IC

“六位一體”提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

“一塊錢的預(yù)防等于七塊錢的治療。”全國政協(xié)委員、浦東新區(qū)人大常委會(huì)副主任李國華認(rèn)為，做好社區(qū)衛(wèi)生工作，關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生制度，為居民提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

“家庭醫(yī)生需要守好兩扇門，一扇是‘健康’，一扇是‘費(fèi)用’。”李國華說，家庭醫(yī)生是居民的“健康守門人”，要優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、乙肝和嚴(yán)重精神障礙患者等。李國華舉例說，老年人群體是中風(fēng)的高危人群，而中風(fēng)與血壓息息相關(guān)。“抗血壓藥物無法維持24小時(shí)，不及時(shí)服藥會(huì)讓血壓跳起‘芭蕾舞’，忽高忽低。這種情況下，家庭醫(yī)生定時(shí)定點(diǎn)提醒患者服藥就很關(guān)鍵?！?

“既要解決看病難，還要解決看病貴。”在守好健康之門外，李國華強(qiáng)調(diào)，家庭醫(yī)生另一個(gè)重要的職責(zé)是為國家管好醫(yī)保費(fèi)用。面對(duì)價(jià)格不一的進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥，家庭醫(yī)生需要評(píng)估患者病情，全盤考慮支出，以適宜的技術(shù)與合理的費(fèi)用解決常見病、多發(fā)病。

李國華認(rèn)為，“一有問題，就往三級(jí)醫(yī)院跑”是很多居民的慣性思維。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要注重健康教育，讓老百姓能夠分辨哪些情況下需要去三級(jí)醫(yī)院看病，而不是只要感冒發(fā)熱，都往三級(jí)醫(yī)院擠。他建議，相關(guān)部門要形成將健康衛(wèi)生的專業(yè)知識(shí)傳輸給社會(huì)的意識(shí)，形成良好的社會(huì)氛圍。

全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長吳凡認(rèn)為，在社區(qū)衛(wèi)生的層面上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首先要利用好離居民近、更加熟悉居民情況的優(yōu)勢(shì)，做好個(gè)人和家庭健康維護(hù)。同時(shí)，也要做好慢性病人的長期管理工作，比如，預(yù)防糖尿病、高血壓等疾病及其并發(fā)癥；管理好精神疾病的患者，防止病情反復(fù)、惡化等。

“要把病人健康維護(hù)好，不僅是解決他們看病吃藥的問題，還要做好基于社區(qū)的非藥物干預(yù)、家庭照護(hù)和康復(fù)工作?！眳欠才e例說，如果一位糖尿病患者前來就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要通過營養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方等非藥物干預(yù)方法，調(diào)整患者的行為和生活方式；如果居家老年人容易得肺炎，就要建議采取老年肺炎疫苗、流感疫苗接種等預(yù)防措施。

“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是解決社區(qū)居民常見病診療和綜合干預(yù)的一個(gè)有效渠道，但不能僅僅局限于治病診療?！眳欠矎?qiáng)調(diào)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該立足于預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)的“六位一體”工作定位，不斷提高服務(wù)能力與水平，建設(shè)好“六位一體”有機(jī)整合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，在居民健康維護(hù)上發(fā)揮更大的作用。

資源和績效更向基層傾斜

全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系主任徐叢劍認(rèn)為，如何通過資源杠桿吸引一大批真正有能力、有智慧的醫(yī)護(hù)工作者心無旁騖地在基層做好基本醫(yī)療，心甘情愿地當(dāng)好百姓健康“守門人”，是能否做好分級(jí)診療的關(guān)鍵。

“基層醫(yī)療叫基本醫(yī)療會(huì)更好。要想盡一切辦法提升基層醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。如果不能提升診療水平，他們是守不住‘門’的?！毙靺矂?qiáng)調(diào)，分級(jí)診療要做到位，一定要統(tǒng)籌。除了急診以外所有的看病，應(yīng)該首先要經(jīng)過基層篩選。如果讓大家自由去選擇的話，基本醫(yī)療將形同虛設(shè)。

他分析，沒有辦法簡單地說大病到大醫(yī)院看，小病到基層看。因?yàn)槊總€(gè)人的切身感受不同，你要問老百姓什么叫大病，生在自己家人身上的都是大病，就算感冒也是大病。生在別人家身上的只有說快不行了，才算大病。

針對(duì)大醫(yī)院兒科就診難問題，徐叢劍認(rèn)為，不是兒科醫(yī)生太少，而是基層的全科醫(yī)生兒科知識(shí)太匱乏。假如社區(qū)都能夠做好的話，很多發(fā)燒的小孩就不用專門跑大醫(yī)院了。

另外，徐叢劍坦言，現(xiàn)在醫(yī)療績效考核制度跟期望的目標(biāo)是相反的?，F(xiàn)在的考核制度是引導(dǎo)醫(yī)生看更多、更重的病人。醫(yī)生看的病人越多，看的病人越重，醫(yī)生及其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各方面獲益就越大。而實(shí)際上我們的政府部門是希望大家盡量都不生病，即使生病也不要生大病、重病。現(xiàn)在的考核機(jī)制總給人感覺是“想讓馬兒往東跑，草料卻放在西邊”。分級(jí)診療這件事要想做好，首先要厘清基本醫(yī)療就是服務(wù)型的醫(yī)療，服務(wù)型醫(yī)療一定要得到足夠的重視。

他建議，要想做好分級(jí)診療，必須要強(qiáng)基礎(chǔ)，而強(qiáng)基礎(chǔ)的重點(diǎn)又在強(qiáng)基礎(chǔ)人才，而強(qiáng)基礎(chǔ)人才的關(guān)鍵是要把資源和績效要更向基層傾斜，不斷提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的能力和水平，或者說以更高的待遇和資源吸引更多高水平醫(yī)生腳踏實(shí)地地扎根于社區(qū)。社區(qū)的病人多了，?？漆t(yī)院、高層次醫(yī)院壓力自然就輕了。一句話，把臨床醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)放在基本醫(yī)療。

新民晚報(bào)特派記者 李一能 曹博文 屠瑜 陳佳琳（本報(bào)北京今日電）