上海六院心內(nèi)科主任沈成興：新冠患者99%可排除心肌炎

近期，新冠病毒導(dǎo)致心肌炎的病例個(gè)案，引發(fā)全民關(guān)注。由于年輕人是心肌炎的易感人群，他們也更擔(dān)心新冠感染和康復(fù)后并發(fā)心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任沈成興。資料圖

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任沈成興接受澎湃科技記者采訪時(shí)指出，國(guó)外研究顯示，新冠患者中心肌炎的發(fā)病率在2‰～4‰。絕大部分心肌炎都可以自愈，重癥率極低，且早期治療效果也很好，反而應(yīng)警惕“心肌炎恐懼癥”，導(dǎo)致新冠癥狀加重。

沈成興說(shuō)，近期其所在心內(nèi)科每日門(mén)診量在三四百人，其中一半左右患者都是新冠感染后尋求檢查排除心肌炎的，“可以說(shuō)99%都可以排除，這個(gè)比例我覺(jué)得還是蠻令人欣慰的。”在他接診的新冠患者中，有四例確診心肌炎，大部分癥狀輕微，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，一例重癥病人也已康復(fù)出院。

·新冠相關(guān)心肌炎，未必兩周后才發(fā)生

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，新冠疫情前，估計(jì)全球心肌炎發(fā)病率為每年十萬(wàn)分之一到萬(wàn)分之一，20至40歲的青年人和男性是高危人群。而美國(guó)疾控中心數(shù)據(jù)表明，男性、50歲以上成人以及16歲以下兒童是新冠（Covid-19）相關(guān)心肌炎的高危因素。

一項(xiàng)納入歐美人群的回顧性國(guó)際隊(duì)列研究納入56963例新冠（Covid-19）住院患者，明確診斷或很可能是心肌炎患者的患病率為2.4例/1000例患者，如果將可能是心肌炎的病例也包括在內(nèi)，患病率為4.1例/1000例患者?；颊叩闹形荒挲g38歲，61.1%為男性。韓國(guó)的一項(xiàng)研究納入181656例住院患者，在隨訪期間，心肌炎/心包炎的發(fā)生率為0.08%（每1000例住院患者0.78例）。

“很多病毒感染都會(huì)影響心肌，從而造成心肌炎，如果在新冠感染后出現(xiàn)心肌炎，兩者之間通常存在直接聯(lián)系，因?yàn)橐懦渌囊蛩匾埠芾щy?！鄙虺膳d表示，新冠引發(fā)心肌炎的直接證據(jù)，是在心肌活檢中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或者其中針對(duì)新冠病毒的抗體明顯增高，“但后者的相關(guān)性和特異性也未必很強(qiáng)，在現(xiàn)階段臨床上幾乎不會(huì)使用這種方式去確認(rèn)?！?

沈成興介紹，新冠相關(guān)心肌炎的發(fā)病機(jī)制分兩種：一種是新冠病毒在體內(nèi)復(fù)制繁殖，雖然以呼吸道為主，但也可以攻擊其他所有器官；另一種是在抗擊病毒過(guò)程中，人體自身免疫細(xì)胞可能產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴，也會(huì)造成其他器官損傷，心肌損傷就是其中之一?！扒耙环N發(fā)病機(jī)制不占主要地位，但不能排除這種可能性，因此我們也要盡量警惕?！?

有專家認(rèn)為，新冠發(fā)病后兩周左右容易得心肌炎，沈成興并不認(rèn)同，“時(shí)間上沒(méi)有那么明確，一周之內(nèi)都有可能發(fā)生。”英國(guó)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明了這一點(diǎn)：在一般人群中，新冠病毒（SARS-CoV-2）感染后每百萬(wàn)人中有40起額外心肌炎事件，其中新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性后1-7天心肌炎發(fā)病率比（IRR）為21.08，8-14天IRR為11.29，15-21天IRR為5.36，21-28天的IRR為3.08。

沈成興指出，這是因?yàn)樾鹿诟腥竞蟛《揪涂梢怨粜募?，而且心肌炎存在個(gè)體易感性，不排除個(gè)別人會(huì)發(fā)生爆發(fā)性炎癥。而相應(yīng)地，如果一個(gè)年輕人在25歲之前從未因感冒引發(fā)心肌炎，也就不必過(guò)分擔(dān)心患上新冠相關(guān)心肌炎。

·心肌炎可自愈，注意多休息

沈成興介紹，臨床上要診斷新冠相關(guān)心肌炎，首先要確定病毒感染，其次要排除心肌梗死等其他心臟疾病。“心肌炎的表現(xiàn)主要是心慌、氣喘，通常胸痛的表現(xiàn)不如心肌梗死那么劇烈。兩者的表現(xiàn)有時(shí)候很難清楚鑒別，但大部分年輕人患心肌炎的概率更大。”

要確診心肌炎，首先需要驗(yàn)血，心肌損傷的標(biāo)志物有心肌酶和肌鈣蛋白，這兩個(gè)指標(biāo)增高，提示有心肌損傷，還有心衰的標(biāo)志物BNP，也會(huì)增高。影像方面，需要做心臟彩超，可能出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或收縮力減弱，心電圖可以提示早搏、ST段改變、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。心肌磁共振則可以看到心肌壁的水腫，這是心肌炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

沈成興說(shuō)，目前絕大部分情況下，心肌炎是可以自愈的，主要的方法就是休息，減少心肌耗氧量。但這也不意味著患者只要等著自愈即可，“我們還是主張到醫(yī)院來(lái)看一下，確認(rèn)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下治愈，越早診治越好。目前心肌磁共振預(yù)約時(shí)間要久一點(diǎn)，而簡(jiǎn)單的血液化驗(yàn)、心電圖、超聲都很好做，當(dāng)天可以完成，千萬(wàn)別等一兩個(gè)禮拜再做，那有的人就來(lái)不及了。”

而針對(duì)重癥患者，可以使用激素和抗病毒藥物治療，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，才考慮心臟支持，比如ECMO或IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏技術(shù))，“這畢竟是極少數(shù)，而且心肌炎早期治療效果都很好，新冠相關(guān)重癥心肌炎發(fā)生率應(yīng)該小于千分之一。”

“前段時(shí)間還沒(méi)有新冠大流行的時(shí)候，我們接診了一位重癥心肌炎患者，就是普通病毒感染造成的。”沈成興強(qiáng)調(diào)，新冠病毒只是所有可以引起心肌炎的病毒中的一種，“現(xiàn)在大家感覺(jué)新冠相關(guān)心肌炎的重癥率相對(duì)更多，其實(shí)只是因?yàn)楦腥镜幕鶖?shù)變大了。”

·警惕“心肌炎恐懼癥”

12月25日，德國(guó)研究團(tuán)隊(duì)在Nature旗下期刊《Signal Transduction and Targeted Therapy》發(fā)表一篇論文，發(fā)現(xiàn)在由iPSC分化而來(lái)的人心肌細(xì)胞中，奧密克戎BA.5變異株的復(fù)制能力和損傷人心肌細(xì)胞的能力強(qiáng)于BA.1變異株，類似于德?tīng)査儺愔?。科學(xué)家也特別指出，該研究是在離體人心肌細(xì)胞中開(kāi)展的，在人體內(nèi)是否存在這個(gè)現(xiàn)象，還需要研究進(jìn)一步探索。

對(duì)此，澎湃科技記者咨詢了一位致力于心臟疾病機(jī)制研究的研究員，他對(duì)于文章結(jié)論持保留態(tài)度，“iPSC分化的細(xì)胞很不成熟，和真正的心肌差別很大?！?

沈成興則認(rèn)為，新冠病毒主要感染呼吸道，而不是心肌，對(duì)呼吸道和肺部影響明顯更重，而且其他病毒也都能感染心肌，并不是說(shuō)感染心肌就代表毒株毒力更強(qiáng)，“目前這方面證據(jù)還不足。我們并沒(méi)有感覺(jué)到和普通病毒相比，新冠病毒引起的心肌炎要重多少，從國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看也是差不多的。”

沈成興提出，現(xiàn)在反而要警惕“心肌炎恐懼癥”，為此浪費(fèi)大量精力和錢(qián)財(cái)，反而造成問(wèn)題。比如他前幾天收治的一位32歲的年輕小伙，新冠感染后已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，但自稱“手不能動(dòng)，心跳124，少尿，出血”，為自己貼上了“腎功能衰竭”和“血小板減少”的標(biāo)簽，網(wǎng)上查了后越發(fā)自認(rèn)為已是“心肌炎重癥”，不收治住院就會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，來(lái)不及搶救。

即使檢查發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白指標(biāo)是陰性，他也拿出上網(wǎng)搜索的結(jié)果堅(jiān)稱，“有一種重癥的人，肌鈣蛋白就是陰性。”讓沈成興哭笑不得，“其實(shí)我認(rèn)為他不需要住院，他心臟功能是好的，心臟跳得快很可能是因?yàn)榫o張，到了夜里測(cè)的就是正常的?！?

“新冠病毒感染，呼吸道受累，本身就會(huì)有胸悶、氣喘、心悸，不能歸因于心肌炎，反而交感神經(jīng)緊張和興奮，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，會(huì)加重新冠癥狀?！鄙虺膳d提醒年輕患者，病毒感染后一定要注意休息，在恢復(fù)期也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，這樣就可以避免很多心肌損傷后的嚴(yán)重情況發(fā)生。

“新冠相關(guān)心肌炎”危險(xiǎn)不？上海醫(yī)學(xué)專家：不必驚慌

新冠病毒能引發(fā)心肌炎？嚴(yán)重者還會(huì)心力衰竭？尤其是青壯年感染之后需要格外關(guān)注心肌炎？近日，“新冠相關(guān)心肌炎”引發(fā)了大眾的特別關(guān)注，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師程蕾蕾撰文回應(yīng)相關(guān)問(wèn)題。

·心肌炎是感染新冠病毒后特有的危急重癥？

人體任何組織臟器均有可能發(fā)生炎癥，心肌也概莫能外。各種病原菌感染均有可能引發(fā)心肌組織的炎癥反應(yīng)。由于病毒感染所致的即為“病毒性心肌炎”。

幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟引發(fā)心肌炎，像日常生活中導(dǎo)致我們感冒或者腹瀉的柯薩奇B組病毒、腺病毒等，是較為常見(jiàn)的病毒性心肌炎的致病病原體。

病毒性心肌炎可發(fā)生于各個(gè)年齡段，主要好發(fā)于兒童、青少年及40歲以下的成年人，因此，“新冠相關(guān)心肌炎”好發(fā)于青壯年，也是符合這類疾病的客觀規(guī)律的，并非疫情期間突然出現(xiàn)的特殊病癥，大可不必驚慌失措。

·哪些情況提示可能發(fā)生了“新冠相關(guān)心肌炎”？

一般來(lái)說(shuō)，新冠病毒感染常常伴隨發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、咳嗽等。如在這些癥狀之外，新發(fā)胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈等不適，病人自己能夠察覺(jué)心跳加快或者明顯變慢，以及由于出現(xiàn)房早、室早等心律失常而導(dǎo)致的心跳不規(guī)則以及心悸感時(shí)，需警惕是否伴發(fā)了“新冠相關(guān)心肌炎”。

由于病毒感染波及心臟的范圍可大可小，因此病人出現(xiàn)的不適癥狀，取決于病變的廣泛程度與具體部位，不用盲目比較，過(guò)分擔(dān)心。要知道，絕大多數(shù)病毒性心肌炎都是相對(duì)輕微的，重癥病毒性心肌炎、遺留明顯后遺癥或者進(jìn)展為心力衰竭、需植入永久型心臟起搏器乃至猝死者畢竟是極少數(shù)。

·中招之后心跳快就是“新冠相關(guān)心肌炎”？

未必。

感染新冠病毒之后，病人往往體溫升高，而體溫升高之后往往伴發(fā)心跳加快。正常成人的心率正常值范圍是60-100次/分鐘，因此，不超過(guò)100次的心跳其實(shí)都還是正常的。即便稍微超出每分鐘100次，也是可以繼續(xù)觀察的，隨著體溫回落，心率也會(huì)自動(dòng)降下來(lái)。

此外，緊張焦慮、睡眠欠佳、疼痛等，也會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，這些都不能算心肌炎。

·“新冠相關(guān)心肌炎”如何確診？

病毒性心肌炎的本質(zhì)，是病毒感染后通過(guò)血液侵犯心肌，要么直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷或者死亡，要么人體在拮抗病毒感染的過(guò)程中產(chǎn)生的一些保護(hù)性物質(zhì)在殺傷病毒的同時(shí)誤傷心肌細(xì)胞而引發(fā)免疫性損傷。

因此，如果有明確的新冠病毒感染史，同時(shí)或者稍晚出現(xiàn)心臟不適，可至醫(yī)療單位正規(guī)就診。對(duì)于明顯的心肌炎癥，心電圖、抽血化驗(yàn)心肌標(biāo)志物、心臟超聲等檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。心電圖可提示是否出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或者心動(dòng)過(guò)緩，以及各種類型的心律失常，其中以房性早搏、室性早搏較為常見(jiàn)，也可見(jiàn)程度不一的房室傳導(dǎo)阻滯。

其次，由于病毒直接或者間接破壞心肌細(xì)胞，所以抽血化驗(yàn)心肌標(biāo)志物可反映心肌細(xì)胞的損傷程度。人體由無(wú)數(shù)個(gè)細(xì)胞組成，每個(gè)細(xì)胞都好比一只小包子，有“包子皮”也有“包子餡”。正常人心肌細(xì)胞的“包子餡”里頭含有一些特定蛋白成分，平時(shí)抽血化驗(yàn)的時(shí)候是查不出的。如果重癥心肌炎導(dǎo)致心肌細(xì)胞的“包子皮”破損了，那么化驗(yàn)的時(shí)候，才可能在抽出的外周血當(dāng)中檢測(cè)出心肌細(xì)胞“包子餡”的內(nèi)容，譬如肌鈣蛋白等?，F(xiàn)在的心肌標(biāo)志物檢測(cè)十分靈敏，可以在早期敏感地輔助疾病診斷。

另外，心臟超聲檢查能夠直觀地發(fā)現(xiàn)心臟形態(tài)和活動(dòng)異常。重癥病毒性心肌炎有可能出現(xiàn)心臟變大、心室收縮及舒張功能明顯減退以及心包積液等等。

所以，如果感染新冠之后放心不下，到醫(yī)院查了心電圖、心肌標(biāo)志物及心臟超聲都說(shuō)沒(méi)啥問(wèn)題，那應(yīng)該暫無(wú)“新冠相關(guān)心肌炎”風(fēng)險(xiǎn)，不用一直擔(dān)心由于發(fā)熱而導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速等就是病毒侵害了自己的小心臟。

·得了“新冠相關(guān)心肌炎”怎樣才能康復(fù)？

如果感染新冠病毒之后不幸得了心肌炎，對(duì)于大部分輕癥患者，譬如僅僅伴發(fā)房早、室早或者I度房室傳導(dǎo)阻滯者，最重要的是強(qiáng)調(diào)“五分治、五分養(yǎng)”，也就是在退熱、必要時(shí)加服抗心律失常藥物的同時(shí)，盡量臥床休息，任何體力活動(dòng)（包括體育鍛煉）以及腦力活動(dòng)（包括沒(méi)有節(jié)制地刷手機(jī)、刷劇）等，均不能讓已經(jīng)被病毒侵犯的心肌細(xì)胞得到休養(yǎng)。無(wú)論新冠病毒也好、還是其它病毒引發(fā)的心肌炎，都是“富貴病”，告訴我們要停下腳步，享受下慢生活的節(jié)奏。

其次，注意保持規(guī)律的生活節(jié)奏、早起早睡、進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的清淡飲食、保持良好愉悅的心理狀態(tài)，這些對(duì)于病毒性心肌炎的康復(fù)也是至關(guān)重要的。

但如果經(jīng)過(guò)正規(guī)就醫(yī)確診為重癥心肌炎，那就不容小覷，大多需要住院采取抗病毒、提升心功能，甚至免疫治療等措施，讓專業(yè)醫(yī)學(xué)人員進(jìn)行專業(yè)管理。

·“新冠相關(guān)心肌炎”會(huì)有哪些后遺癥？

首先強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)病毒性心肌炎都可以自愈，就像感冒那樣，病程具有自限性。

由于病毒感染引發(fā)的遷延不愈的后遺癥畢竟是少數(shù)。如果遺留有頻發(fā)心臟早搏，可在用藥治療欠佳的前提下，考慮經(jīng)心導(dǎo)管射頻消融術(shù)；對(duì)于病毒性心肌炎相關(guān)的高度心臟房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)過(guò)正規(guī)診治無(wú)效后，可植入心臟起搏器；對(duì)于心功能持續(xù)下降者，則遵照心力衰竭的治療路徑進(jìn)行救治。

·哪些方法能夠一勞永逸地預(yù)防“新冠相關(guān)心肌炎”？

截至當(dāng)前，我們并沒(méi)有完美的病毒治療藥物。大多數(shù)新冠以及病毒性心肌炎得以痊愈，依賴的還是我們的自身免疫力。

面對(duì)新冠感染，完善的疫苗注射依然是防治重癥以及避免并發(fā)癥的最有效方法。即便度過(guò)了新冠窗口期，在我們漫長(zhǎng)的人生歲月中，堅(jiān)持鍛煉、提升自身抵抗力才是抵御新冠、抵御新冠相關(guān)心肌炎等病毒感染性疾病最有力的武器。