12月4日，聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）旗下的聯(lián)合健康保險(xiǎn)CEO布萊恩·湯普森在紐約曼哈頓的鬧市街頭，被一名動(dòng)作極其專業(yè)的槍手當(dāng)場(chǎng)射殺。即使在槍擊案頻發(fā)的美國，這種場(chǎng)面也非常罕見。

但湯普森之死在美國引起的軒然大波——很多網(wǎng)友并不掩飾自己的幸災(zāi)樂禍——并不僅僅因?yàn)閳?chǎng)面的戲劇性，更因?yàn)槁?lián)合健康集團(tuán)乃至整個(gè)美國醫(yī)療體系遭遇的天怒人怨。

或許中國人對(duì)聯(lián)合健康集團(tuán)并不熟悉，但它作為美國乃至全球最大的私營健康保險(xiǎn)集團(tuán)，位列財(cái)富五百強(qiáng)全球第8，其市值也超越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是當(dāng)之無愧的全球巨無霸公司。湯普森本人年薪高達(dá)1000萬美元。

盡管商業(yè)上無比成功，可是聯(lián)合健康集團(tuán)近年卻飽受美國民眾聲討。由于兇手尚未歸案，目前其作案動(dòng)機(jī)依然不為人知，但不少網(wǎng)民已經(jīng)開始借機(jī)表達(dá)了對(duì)于聯(lián)合健康和美國醫(yī)療的不滿，在社交媒體上出現(xiàn)了大量聯(lián)合健康公司惡貫滿盈，高管被刺數(shù)量還是太少的極端言論。

聯(lián)合健康和美國醫(yī)保，究竟做錯(cuò)了什么？

美國特色HMO模式

美國網(wǎng)民對(duì)于健康保險(xiǎn)綜合體的不滿并非空穴來風(fēng)。

翻看美國標(biāo)普500指數(shù)成分股，以聯(lián)合健康為首的健康產(chǎn)業(yè)股在前十大營收股中占據(jù)了四席，在前25大中更是占據(jù)了8席，和?？松梨?，蘋果，沃爾瑪，亞馬遜等全球知名巨頭旗鼓相當(dāng)。

僅僅聯(lián)合健康一家的年收入，就超過了蘋果和巴菲特的伯克希爾哈撒韋公司，把整個(gè)美國銀行和通用汽車的年收入加起來也才勉強(qiáng)和聯(lián)合健康一家打平。更為夸張的是，即便是如此巨額的收入水平，聯(lián)合健康在美國市場(chǎng)的占有率依然沒有超過15%，美國健康綜合體的吸金能力可見一斑。

作為美國乃至全球最大的醫(yī)療巨無霸，成立于1974年的聯(lián)合健康到底如何在短短五十年的時(shí)間實(shí)現(xiàn)了如今的規(guī)模，又為何在美國民眾嚴(yán)重風(fēng)評(píng)不佳，成為了美國人聲討看病貴的情緒出口？

想要解釋目前美國看病貴的問題，需要把視角拉回到20世紀(jì)80年代。

和中國不同，美國沒有全民基本醫(yī)保的概念。美國醫(yī)保分為Medicare（醫(yī)療照顧）和Medicaid（醫(yī)療救助），前者僅針對(duì)65歲以上老人，后者則針對(duì)殘疾人，兒童，低收入人群，整體覆蓋人群僅有30%。其余70%美國青壯年則需要自行解決醫(yī)保問題，方式則是付費(fèi)購買醫(yī)療保險(xiǎn)。

20世紀(jì)70年代，美國健康險(xiǎn)采用“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致“大處方”、過度醫(yī)療等亂象，醫(yī)療費(fèi)用的增加亦導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承壓。

1981年里根上臺(tái)后，奉行自由主義的里根在醫(yī)藥領(lǐng)域大幅度削減政府投資的同時(shí)，對(duì)于政府監(jiān)管也進(jìn)行了大量的放松，諸如取消了對(duì)于公立醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的非盈利要求，放開了醫(yī)療企業(yè)的經(jīng)營限制，鼓勵(lì)投資者開設(shè)盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)……這個(gè)模式后續(xù)被稱為管理式醫(yī)療（health maintenance organization，簡稱HMO）。

而美國聯(lián)合健康也代表了HMO的一種典型模式，即建立一個(gè)“保險(xiǎn)+健康/醫(yī)療”的開放式平臺(tái)。

簡單來說，聯(lián)合健康保險(xiǎn)會(huì)對(duì)病人的處方進(jìn)行審核，防止醫(yī)院漫天要價(jià)，識(shí)別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，從而控制保險(xiǎn)公司的賠付支出，提高業(yè)務(wù)利潤，實(shí)現(xiàn)患者和保險(xiǎn)公司的“雙贏”。

是不是聽著還挺美好？

不過，從美國人民的實(shí)際體驗(yàn)和網(wǎng)友不斷的吐槽來看，HMO顯然并沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)合健康所宣揚(yáng)的“雙贏”。

所謂降本增效，實(shí)際上變成了聯(lián)合保險(xiǎn)的開源節(jié)流：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低服務(wù)質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)所謂的給消費(fèi)者省錢；而在保險(xiǎn)層面，則通過頻繁的拒保，設(shè)定賠付條件，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能賠付等方式來給患者增加賠付門檻，實(shí)現(xiàn)多收保費(fèi)少賠付的目的。

通過這樣的操作，以聯(lián)合健康為首的醫(yī)療綜合體一手賺醫(yī)療的錢，一手賺保費(fèi)的錢，實(shí)現(xiàn)了自己贏兩次的“雙贏”。但是對(duì)于盈利的追求依然讓他們?cè)诟鱾€(gè)層面展示出了其對(duì)患者的漠不關(guān)心，為了提高營運(yùn)效率，美國大健康集團(tuán)均在一定程度采用了算法而不是人工或者專家審核保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，這也引發(fā)了大量的投訴和糾紛。

2023年8月，美國第四大健康保險(xiǎn)巨頭信諾集團(tuán)（Cigna）就在美國加州遭遇了集體訴訟。該指控指出，信諾正在使用一種叫做PxDx的智能自動(dòng)化系統(tǒng)來復(fù)核患者的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠，并導(dǎo)致大量索賠需求被拒絕。

檔案顯示，僅僅在2022年頭兩個(gè)月，以Dr. Dopke的名義拒絕的保險(xiǎn)請(qǐng)求多達(dá)121000例。根據(jù)一份在信諾內(nèi)部流傳的表單，在這兩個(gè)月中，三名信諾的醫(yī)生通過PxDx系統(tǒng)拒絕了共30萬例保險(xiǎn)請(qǐng)求——平均1.2秒拒絕一個(gè)，導(dǎo)致了其拒賠率上升至20%，遠(yuǎn)超行業(yè)5%的平均水平。

監(jiān)管真空下的垂直并購

而除了在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上壓榨用戶，之所以將聯(lián)合健康等公司稱為健康綜合體而不是保險(xiǎn)公司，則是因?yàn)檫@些企業(yè)在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外還有另一塊核心業(yè)務(wù)，即PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理業(yè)務(wù)）。

所謂的PBM，指的是通過組織會(huì)員加入，PBM機(jī)構(gòu)可以集中向醫(yī)藥公司采購處方藥，雙方通過談判決定哪些藥物進(jìn)入保險(xiǎn)覆蓋范圍和報(bào)銷比例，哪些藥品能夠在特定藥房上架，最終讓用戶享受到相對(duì)低價(jià)的處方藥，可以理解為美國版市場(chǎng)化的醫(yī)藥集采。

只不過，相比中國醫(yī)保集采時(shí)常出現(xiàn)的靈魂砍價(jià)，藥價(jià)打骨折的情況，美國的PBM則恰恰相反，越集采藥價(jià)反而越貴，這又是為何呢？

答案就在PBM的商業(yè)模式里。我國的集中采購核心目的是給醫(yī)保和患者省錢，所以在一致性評(píng)價(jià)通過的前提下，基本是價(jià)低者得標(biāo)。但PBM作為盈利機(jī)構(gòu)，藥廠想要中標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，則是誰給PBM的回扣高誰中標(biāo)。

在美國，藥廠給PBM回扣這個(gè)事情不僅合法，而且是可以公開討論的內(nèi)容。

公開信息顯示，自2012 年以來，品牌制造商向PBM、付款人、供應(yīng)商、政府和其他方面的總回扣、折扣和其他付款增加了兩倍，到2021年達(dá)到2360億美元。

盡管PBM嚴(yán)禁制藥企業(yè)公布成本和回扣的細(xì)節(jié)，但是消費(fèi)者手中的藥價(jià)越來越貴是不爭(zhēng)的事實(shí)。換句話來說，最終藥廠將這部分成本轉(zhuǎn)嫁到了消費(fèi)者身上，和PBM機(jī)構(gòu)一起瓜分了這部分利益。

作為一款腎上腺素注射藥，Epipen十年漲價(jià)5倍，售價(jià)超過600美元，而據(jù)傳其成本價(jià)不超過35美元。美國有超過100萬人對(duì)這個(gè)藥物存在剛需，只能眼睜睜的看著藥價(jià)上漲而無能為力。

在一次針對(duì)其價(jià)格的國會(huì)聽證會(huì)上，制藥企業(yè)代表公開喊冤表示，在608美元的藥價(jià)中，334美元屬于支付給PBM的回扣，因此漲價(jià)合情合理。

那么有沒有可能藥廠繞過藥房自行開發(fā)渠道上架呢？答案是幾乎不可能也沒必要。

從里根時(shí)期開始放松管制，到21世紀(jì)以來加速整合，美國PBM逐漸被少數(shù)大公司主導(dǎo)。當(dāng)前美國三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express Scripts 和 OptumRx（聯(lián)合健康旗下公司）的合并市場(chǎng)占有率從2010年的48%增長到如今的85%。也就是說，一個(gè)處方藥想要出現(xiàn)在藥房，就繞不開聯(lián)合健康為首的健康巨頭。因此藥廠與其選擇抗?fàn)帲蝗缂尤肜媛?lián)盟，和聯(lián)合健康一起收割剛需藥品的患者。

因此，以聯(lián)合健康為首的美國健康綜合體，幾乎壟斷了除了制藥外所有的健康上下游環(huán)節(jié)，通過保險(xiǎn)公司限制投保人必須前往自家藥房，將消費(fèi)者牢牢地套死在自家的體系循環(huán)中，并在各自環(huán)節(jié)分別收割消費(fèi)者，實(shí)現(xiàn)了肥水不流外人田。

政府為何缺位？

那么面對(duì)醫(yī)療資本的抱團(tuán)收割，美國政府對(duì)此是否有所察覺和行動(dòng)呢？

實(shí)際上，對(duì)于醫(yī)療問題，各界美國政府都曾經(jīng)付出過努力，但是從結(jié)果來說又都留下了后門，可謂連治標(biāo)都沒做到，更別說治本了。

以民眾抱怨的保費(fèi)貴為例，美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS)曾經(jīng)出臺(tái)過行政令，要求保險(xiǎn)公司的利潤率不得超過20%；同時(shí)反壟斷部門也出臺(tái)了規(guī)定，要求美國保險(xiǎn)企業(yè)不得通過收購?fù)袑?shí)現(xiàn)壟斷。

實(shí)際上，無論從行業(yè)市占率來看，聯(lián)合健康的市占率目前依然不超過15%，前九大保險(xiǎn)公司市占率不超過45%。而翻看保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，聯(lián)合健康的利潤率也并未超出20%的紅線。但是為何民眾對(duì)于看病貴的抱怨反而愈演愈烈呢？答案就法案的細(xì)節(jié)中。

2010 年，奧巴馬的《平價(jià)醫(yī)療法案》將醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤限制在保費(fèi)的15%至20%之間，具體取決于醫(yī)療方案的規(guī)模。但該法案對(duì)醫(yī)生或其他中間商的收入沒有任何限制。

因此各大保險(xiǎn)公司紛紛下場(chǎng)，成立自己的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)和中間服務(wù)集團(tuán)，前文提到的Optum就是聯(lián)合健康的上下游業(yè)務(wù)主體，通過將利潤轉(zhuǎn)移到其他環(huán)節(jié)來滿足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤率要求，最終反而實(shí)現(xiàn)了更強(qiáng)的壟斷和更高的利潤率。

數(shù)據(jù)顯示，近十年來，美國前九大健康綜合體花費(fèi)了3250億美元購買了大量的醫(yī)療上下游企業(yè)，包括并不限于保險(xiǎn)公司，藥房，醫(yī)療中心和醫(yī)療輔助機(jī)構(gòu)。

以聯(lián)合健康為例，截止2024年，其醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)下已經(jīng)有7萬名醫(yī)生，通過聯(lián)合健康的渠道，從看病，保險(xiǎn)，買藥一條龍服務(wù)都可以在同一個(gè)體系下實(shí)現(xiàn)，對(duì)患者實(shí)現(xiàn)了全方位無死角的覆蓋，也變相可以在全方位榨干客戶的所有價(jià)值。

值得注意的是，由于為了追求更強(qiáng)的利潤，包括聯(lián)合健康在內(nèi)的多家健康巨頭還會(huì)選擇放棄某些不賺錢州（以中西部州為主）的業(yè)務(wù)，也就是放棄了當(dāng)?shù)氐木用?。這進(jìn)一步的導(dǎo)致了這些地區(qū)居民醫(yī)療成本上升，讓其看病更貴更難。

2016年，聯(lián)合健康就宣布，鑒于奧巴馬醫(yī)改對(duì)其業(yè)績的拖累，退出了全美22個(gè)州的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)營，隨后導(dǎo)致諸多同行效仿。這也導(dǎo)致美國多個(gè)州出現(xiàn)了僅剩一家醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)從而漲價(jià)的情況，盡管該醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用由政府撥款，但是考慮到政府撥款來自稅收，納稅人最終還是自己為漲價(jià)的保險(xiǎn)買單，這也是奧巴馬醫(yī)保最終幾乎讓所有人都不滿意的原因。

1980年到2018年，美國人均醫(yī)療支出增長了4倍，而美國人均壽命預(yù)期則常年在發(fā)達(dá)國家墊底。

2021年，巴菲特在伯克希爾哈撒韋公司的股東會(huì)上談及美國疫情時(shí)表示，我們將17%的GDP支付在醫(yī)保上，很多國家超不過11%，而疫情來襲時(shí)我們的死亡人數(shù)占全國人口的人數(shù)比好多國家都要高，所以我們醫(yī)保投入很大卻沒有得到很好的效果。

本次聯(lián)合健康高管遇刺，雖然可能是一個(gè)偶發(fā)事件，但是其遇刺后的網(wǎng)絡(luò)民意則是對(duì)美國醫(yī)療集團(tuán)長期蠶食美國民眾的一次爆發(fā)。