【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

醫(yī)學生培養(yǎng)了八年，為何還不會看?。?

這個扎心之問，近日在網(wǎng)上引發(fā)討論。都知道醫(yī)學生本來在校時間就長，每本專業(yè)書都厚的像磚一樣可以防身，但為什么一上手就露怯？

實際上，自2014年以來，我國就建立了完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系（以下簡稱“規(guī)培”），本科以上學歷的臨床醫(yī)學畢業(yè)生必須在有資質(zhì)的高水平醫(yī)院（以下簡稱“基地醫(yī)院”）接受長達三年的臨床技能培訓，才能步入醫(yī)療職場。

然而，五年制臨床醫(yī)學本科加上三年的臨床技能培訓，培養(yǎng)出的人才仍在許多方面存在能力欠缺，無法達到社會各界的期望。“規(guī)培”尷尬的背后又有哪些痛點呢？

為什么要“規(guī)培”

由于醫(yī)學的復雜性及實踐性，當前醫(yī)學人才的培養(yǎng)仍然沒有擺脫舊時的“學徒制”培養(yǎng)模式。醫(yī)科生走出校園，需要通過職場前輩的言傳身教：掌握臨床思維，學會通過有限的科學技術手段了解人體“暗箱”、摸清疾病發(fā)展狀況；了解和掌握各種“不按照書本生病”的現(xiàn)實情況。念五年醫(yī)學院，可能只能了解XX病的典型性表現(xiàn)，上班一輩子，才能掌握約一半的XX病人都有哪些非典型性表現(xiàn)。

在我國，為了盡快普及現(xiàn)代醫(yī)學，形成了全球罕見的復雜醫(yī)學教育學制體系。曾經(jīng)無論是三年制中專畢業(yè)生，還是八年制或者十年制博士，都可以成為醫(yī)生。為了彌補醫(yī)學人才培養(yǎng)水平的參差不平，我國建立了憑借醫(yī)生的技術職稱和行政職務層級授權為特征的臨床安全管理體系，確保高年資醫(yī)生對低年資醫(yī)生的行醫(yī)活動進行“把關”，對低年資醫(yī)生“傳幫帶”。

但這導致同一所學校畢業(yè)的醫(yī)生，由于畢業(yè)后就職醫(yī)院的客觀因素，臨床水平之間存在懸殊，全行業(yè)行醫(yī)活動的標準化、規(guī)范化有待提高。

而群眾就醫(yī)是高度風險厭惡的行為，人們愈發(fā)不能接受不同層次醫(yī)院醫(yī)務人員的水平差距。為了彌補這一差距，2014年國家建成并完善了規(guī)培體系，對臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生進行帶有強制色彩的臨床技能培訓，即規(guī)培。

然而，經(jīng)過近十年發(fā)展，“規(guī)培”在培養(yǎng)深度、學員待遇等方面也出現(xiàn)了新的問題。

培養(yǎng)內(nèi)容碎片化

規(guī)培的內(nèi)容以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為主，要求學員分階段通過考試取得相應課程學分。其中，臨床實踐以在崗培訓為主，由醫(yī)院各科室在職醫(yī)生集體指導；專業(yè)必修課和公共必修課以自學和面授班的形式完成。臨床實踐培養(yǎng)內(nèi)容要求學員在醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)學習，掌握各專業(yè)的基本知識和技能，參與行醫(yī)工作。

人體是一個復雜的整體。想要成為某一個?？频尼t(yī)生，除了學扎實本專業(yè)，還要掌握人體其他器官系統(tǒng)的疾病規(guī)律，掌握完全的臨床技能。在學制三年的規(guī)培中，學員除了學習“本專業(yè)”，還要學習和本專業(yè)相關的專業(yè)。比如說胸外科學員要前往心血管內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等跟胸外科關系密切、“距離較近”科室學習。除此之外，學員們還要在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等“四大主科”，影像科、檢驗科等醫(yī)療技術科室輪轉(zhuǎn)學習。

這些培養(yǎng)內(nèi)容對于一位合格的醫(yī)生成長是必須的。但由于規(guī)培學制只有三年，這些培養(yǎng)任務分解到每一個科室，每個科室都走馬觀花，訓練較為碎片化，很難深入學習。在“本專業(yè)”的行醫(yī)實踐時間也壓縮到了一半左右，訓練強度下降，顧此失彼。

學習過程相對細碎化，很多學員對本專業(yè)之外的相關學習既缺少興趣，又沒有充足的時間和實踐“扎進去”，難免有應付了事的情緒。教學是一個情緒和情感交流互動的過程，學生不愿意學，帶教老師的教學積極性自然受到影響。更何況根據(jù)現(xiàn)行法律，學員和實習醫(yī)生如果出現(xiàn)醫(yī)療事故及糾紛，第一責任人是帶教老師。在當前醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下，帶教老師出于避險求穩(wěn)，對“蜻蜓點水”式的學員愈發(fā)冷淡。臨床技能操作考核存在一定的主觀性，信效高度取決于師道尊嚴。老師既然沒有認真教，學員出科考核的時候自然敷衍放水，皆大歡喜。

醫(yī)院“人才扎堆”

基地醫(yī)院都是有名望的大醫(yī)院。在當下的醫(yī)療環(huán)境中，大醫(yī)院形成了技術壟斷和人才壟斷，這造成基地醫(yī)院積壓了大量人才。

哪怕晉升到副高職稱，雖然告別了貼化驗單、寫病歷這類毫無創(chuàng)造力、甚至沒有行醫(yī)執(zhí)照也能做的工作，但是還要親力親為給病人換藥，手把手教同一個工作小組的主治醫(yī)師寫出院記錄。甚至于“四大穿刺”、導尿這樣寫入臨床醫(yī)學本科生實習要求、醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試必考的操作，在基地醫(yī)院的某些科室要由副教授親自完成。

在一些基地醫(yī)院，上級醫(yī)生占有了大量的實踐機會，熟能生巧，譽滿杏林。下級醫(yī)生實踐機會稀少，專業(yè)面愈發(fā)狹窄，成長周期愈發(fā)漫長。某基地醫(yī)院匯報2020年援鄂經(jīng)歷，一位內(nèi)科主治醫(yī)師在隔離病房為病人導尿的事跡赫然入目，因為平常這事真輪不到他，屬于超常發(fā)揮——之前都是請外科會診，內(nèi)科醫(yī)生不會導尿好像是天經(jīng)地義，就像整座骨科大樓找不到一個會看心電圖的醫(yī)生，全院見慣不怪。該讓學員完成的操作被副教授親力親為，學員們的實踐訓練自然就不足了。

至于貼化驗單、寫病歷這類毫無創(chuàng)造力、甚至沒有行醫(yī)執(zhí)照也能做的工作，自然成為了規(guī)培學員們的日常主要勞動。這些日常性的基本工作對于醫(yī)院運轉(zhuǎn)來說不可或缺，但是學員們從中獲益太低。一些學員認為這類“技能”入門之后就很難得到進一步的學術訓練和技能訓練，對這樣的培養(yǎng)存在抵觸情緒。

學員是不是“打工人”？

一位醫(yī)科生要想成為醫(yī)生，需要具備以下四種證書：

1.畢業(yè)證與學位證。在合格完成學歷教育并通過畢業(yè)論文答辯之后取得。

2.醫(yī)師資格證。本科畢業(yè)后在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)臨床實踐滿一年，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)允許，參加并通過國家醫(yī)師資格考試取得。取得證書后，在工作的醫(yī)院注冊，即可獨立值班行醫(yī)。

3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書。完成學歷教育，在指定醫(yī)院合格完成三年規(guī)培后取得。

為實施規(guī)培，有關部門通過新增職稱晉升規(guī)定等措施，讓規(guī)培證書與學歷證書、醫(yī)師執(zhí)照一道，成為了醫(yī)科生就業(yè)的門檻。很多用人單位為了減少培養(yǎng)成本，招聘條件明確規(guī)定“四證合一”。

而學員在學習的過程中，客觀承擔了各基地醫(yī)院低年資醫(yī)生的勞動，并構(gòu)成了低年資醫(yī)生的主力。近年來隨著醫(yī)學技術的進步，三甲醫(yī)院的平均住院天數(shù)從上世紀80年代的動輒二十余天下降到現(xiàn)在的6-8天，相當于一張病床每年接待的病人數(shù)量是三十年前的三倍；醫(yī)院還開展了更多的診療項目，需要更多的人手。但是公立醫(yī)院的人員編制多年來相對固定，只能通過研究生、規(guī)培學員彌補。在一些醫(yī)院，學員及研究生群體已經(jīng)達到了在職醫(yī)務人員人數(shù)的三分之一，成為各大醫(yī)院不可或缺的勞動力。

但由于“學員”身份的制約，長期以來一些基地醫(yī)院僅按照國家規(guī)定的“每年五萬元”標準，為其發(fā)放“生活津貼”，是否為“學員”購買五險一金等問題也久拖不決。學員的勞動事實上被基地醫(yī)院低廉的占有了。再加上基地醫(yī)院普遍是職工待遇最好的醫(yī)療機構(gòu)，師生之間的收入差距懸殊，刺激了學員群體的負面情緒，甚至導致了醫(yī)療界內(nèi)部的代際矛盾。

“老一輩”們有充足的理由認為“年輕人不像我當年能吃苦”。新一代則覺得“老一輩”在單位分房的年代毫無顧慮的成長，不理解當下年輕人的壓力；吃了占了，還在道德高地上指指點點?！皩W徒制”下導師群體對學員群體職業(yè)發(fā)展的決定性作用，造成后者對前者的學風、行風缺乏有效監(jiān)督制衡措施，個別地方封建學徒制的人身依附關系及學閥門派“黨同伐異”風氣沉渣泛起。

規(guī)陪制度的改進

日前，醫(yī)療界正在醞釀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的進一步深化。主要模式是“5+3+X”，即在5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育和進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，再依據(jù)各專科培訓標準與要求進行2-4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，即“專培”。通過延長臨床技能培訓的學制，解決當下培養(yǎng)模式的碎片化問題。重點提高學員的臨床規(guī)范診療能力，兼顧臨床教學和科研能力培養(yǎng)。

近年來，北京大學、山東大學等國內(nèi)一流大學的基地醫(yī)院陸續(xù)認可了學員的勞動，為學員購買五險一金，讓學員參與醫(yī)院在職職工的績效獎金分配，提高學員的待遇水平。在確保規(guī)培學員擁有最低限度的體面醫(yī)學生涯的前提下，延長規(guī)培學制是可行且必要的，能讓醫(yī)學界與全體社會成員從中受益。

專培制度建立后，各基地醫(yī)院中低年資醫(yī)生將主要由學員構(gòu)成。多數(shù)學員畢業(yè)即離院，可以緩解高水平醫(yī)院的人才扎堆，促進高水平醫(yī)學人才流向全社會。

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