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鄧鉑鋆:醫(yī)務(wù)人員為何成醫(yī)改“阻力軍”?
關(guān)鍵字: 兩會2016兩會鐘南山醫(yī)改醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療改革新醫(yī)改公立醫(yī)療醫(yī)療公益性素以直言不諱著稱的鐘山南院士在3月7日上午接受媒體采訪時再次語出驚人,提出醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)已成為醫(yī)改“阻力軍”。
鐘南山對媒體表示,醫(yī)護(hù)人員本來應(yīng)該是醫(yī)改的主力軍,現(xiàn)在卻被迫成為“阻力軍”。鐘南山表示,導(dǎo)致該問題以及看病難、看病貴等問題的根本原因,就是公立醫(yī)院的定位問題沒有解決,分級診療、藥價改革等,都是醫(yī)改的下游問題,而恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性定位,則是醫(yī)改的上游問題,“只有解決了上游問題,下游問題才能解決”。
這已經(jīng)是本屆兩會鐘南山第二次劍指公立醫(yī)院非公益性現(xiàn)狀了。此前,他在采訪中,列數(shù)了醫(yī)務(wù)工作者勞動價值不受尊重、公立醫(yī)院依賴引導(dǎo)患者過度醫(yī)療的逐利性活動對醫(yī)患關(guān)系、社保超支、兒科醫(yī)生流失等一系列問題的影響。
鐘南山院士在兩會期間提出:醫(yī)務(wù)人員成醫(yī)改阻力軍(資料圖)
從邏輯上,鐘南山院士所說的“阻力軍”很難讓人理解。以人均預(yù)期壽命相近的巴西進(jìn)行比較,我國人均GDP是巴西的一半,衛(wèi)生總費用占GDP的比例是巴西的三分之二,我國并沒有巴西那樣的全民免費醫(yī)療體系,但我國的醫(yī)療體系卻將中國人民的人均預(yù)期壽命提升到了和巴西相當(dāng)?shù)乃?。我國醫(yī)務(wù)服務(wù)體系可謂“多快好省”。以公立醫(yī)療機構(gòu)為主的醫(yī)療服務(wù)體系,之所以能夠像現(xiàn)在這樣高效、經(jīng)濟(jì)的運轉(zhuǎn),是建立在醫(yī)務(wù)人員高強度勞動、低工資收入之上的。在這種情況下,醫(yī)務(wù)人員“只盼深山出太陽”還來不及呢,怎么會成為醫(yī)改的“阻力軍”呢?
現(xiàn)有體制下,醫(yī)護(hù)人員屢遭創(chuàng)傷
目前,我們醫(yī)療體系飽受詬病的部分,源自80年代中期開始的學(xué)習(xí)國企改革的舊醫(yī)改。從承包制開始,強調(diào)“計件收入”,舊醫(yī)改逐步變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員的“多勞多得”,調(diào)動全社會更多的生產(chǎn)要素提供更多的醫(yī)療服務(wù)。
當(dāng)年,為了規(guī)避事業(yè)單位工資制等敏感區(qū)域,改革刻意壓低代表醫(yī)務(wù)人員勞動報酬等一部分收費項目,從抬高的另一部分價格中,比如藥品加價15%銷售等獲取補償。這正是當(dāng)年經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域常見并最終誘發(fā)諸多問題的“價格雙軌制”。
幾元錢一次的診費,幾元錢一天的護(hù)理費,一兩千元就要一群人操勞一天的手術(shù)費,顯然不是醫(yī)療技能勞務(wù)應(yīng)有的價值。2012年,北大人民醫(yī)院收取的護(hù)理費僅占護(hù)理隊伍勞動報酬的六分之一。醫(yī)療服務(wù)價格失真的情況下,為了彌補財政投入和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報酬虧損,公立醫(yī)院必然逐利。醫(yī)療服務(wù)價格“雙軌制”既是醫(yī)院籌資的手段,又是動員醫(yī)護(hù)人員參與逐利的內(nèi)部激勵措施。醫(yī)護(hù)人員需要配合醫(yī)院用一系列諸如“賣藥”的逐利手段,引導(dǎo)患者增加包括藥品和檢查在內(nèi)的醫(yī)療消費項目,才能實現(xiàn)自身合理的勞動價值。
醫(yī)護(hù)人員本應(yīng)“賣藝”換取的合理報酬,現(xiàn)在則必須通過引導(dǎo)患者消費甚至是過度醫(yī)療才能實現(xiàn),這是對醫(yī)護(hù)人員的第一次創(chuàng)傷。
理應(yīng)得到全社會尊重的醫(yī)務(wù)人員,在配合醫(yī)院逐利的過程中,社會聲譽遭到損失,這是遭受二次創(chuàng)傷。
一些知名大醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)百里挑一,理應(yīng)享有更高的待遇水平。但是,基于醫(yī)療服務(wù)政府定價和財政撥款“人頭費”的財政工資,卻并沒有跟下級醫(yī)院拉開太大的差距。有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源注定因自由進(jìn)用和不受限的要求而被過度消費,形成了醫(yī)療的公共地悲劇,這是制度對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費。甚至,一些大醫(yī)院的小醫(yī)生能夠忍受初入職場的高強度勞動和低待遇,正是看中了大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的稀缺性,動心忍性等著將來從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療尋租中分得實惠。
提供了最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員,為了得到跟自身百里挑一的素質(zhì)相符的回報,不得不應(yīng)對超量的工作,迎合全民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源這一公共地的過度消費。雖然他們當(dāng)中的一些人經(jīng)濟(jì)待遇不錯,但生活質(zhì)量就像為了吊在眼前的胡蘿卜辛苦拉磨的毛驢。即使頂級機構(gòu)的醫(yī)生也難以讓社會所羨,醫(yī)療界成為了一個名聲與社會地位尷尬、對體系內(nèi)外的人才缺少吸引力的地方。醫(yī)務(wù)人員逃離職場,高分考生回避醫(yī)學(xué)專業(yè),醫(yī)療界也難以持續(xù)當(dāng)前的模式,盡管這一模式至少在當(dāng)前還是有利于全社會的。
不在沉默中暴發(fā),就在沉默中異化
那么,屢遭創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員為什么對醫(yī)改沒有預(yù)想中的熱情呢?馬克思提出,勞動者自己的勞動能力和勞動成果提供給掌握勞動條件的人去支配,會導(dǎo)致人與勞動、人與人之間形成異己關(guān)系,會造成人自身與人的本質(zhì)相異化。這或許就是鐘南山認(rèn)為的醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)改“阻力軍”的原因。
當(dāng)前公立醫(yī)院充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)體系的主體。根據(jù)我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理體制,醫(yī)生必須有“單位”才能行醫(yī)。于是,誰掌握了醫(yī)務(wù)人員勞動條件,誰就有能力塑造醫(yī)務(wù)人員的想法。
公立醫(yī)院的逐利,是靠“多勞多得”實現(xiàn)的。由于各級醫(yī)院出于逐利性,廢除曾經(jīng)僅在紅衛(wèi)兵大串聯(lián)期間短暫取消的轉(zhuǎn)診制度,爭相搶客,導(dǎo)致劃片分級包干醫(yī)療制度消亡。大醫(yī)院水平高,自然就把市場都搶走了,基層醫(yī)療機構(gòu)的萎縮再所難免。
在醫(yī)療服務(wù)價格“雙軌制”的情況下,公立醫(yī)院通過引導(dǎo)患者消費那些價格被提高的項目實現(xiàn)盈利。藥品價格可以加成15%銷售賺取價差,為了賺取更多的價差,醫(yī)院自然傾向使用價格虛高的藥品,助長了藥價通過不合理流通渠道層層提高。
以上這些改革,在不解決公立醫(yī)院逐利的情況下,都會損傷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益。一些享受社會厚愛的大醫(yī)院,一些思路已經(jīng)固化在舊有模式中的醫(yī)務(wù)人員,對醫(yī)改表現(xiàn)出冷淡,是可以理解的。真正的“阻力軍”,是壟斷了醫(yī)療服務(wù)“生產(chǎn)”和醫(yī)療服務(wù)“生產(chǎn)者”思路的逐利性公立醫(yī)療機構(gòu)。鐘南山院士剖析出了“公立醫(yī)院公益性定位問題沒有解決是醫(yī)改的上游問題,分級診療、藥價改革等,都是醫(yī)改的下游問題”的要害。
相比阻力軍,醫(yī)務(wù)人員也是現(xiàn)有醫(yī)療體制的受害者
“阻力軍”變“主力軍”,需意識到醫(yī)療的價值
本屆“兩會”的政府工作報告中,指出了創(chuàng)建機制打破傳統(tǒng)的逐利機制,恢復(fù)醫(yī)院的公益性,薪酬制度改革等深化醫(yī)改措施。國家衛(wèi)計委主任李斌在接受媒體采訪時表示,相關(guān)改革文件計劃在今年出臺。李斌同志做出的“醫(yī)生要恢復(fù)看病本位,心無旁鶩的看病”期許,讓我們看到了黨和國家對醫(yī)務(wù)人員勞動價值實現(xiàn)回歸、公立醫(yī)院重建公益性,發(fā)揮醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)改深化工作中積極主觀能動性的頂層設(shè)計。
尊重價值規(guī)律,讓醫(yī)務(wù)人員的勞動價值實現(xiàn)回歸,是公立醫(yī)院公益性重建的第一步?,F(xiàn)在,“雙軌制”醫(yī)療價格體系讓醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員不得不通過向患者推銷藥品和檢查項目等換取應(yīng)得的勞動技能報酬。為了彌補醫(yī)療技能性收入缺口的每一元錢,就要向患者推銷7元錢的藥品。這一過程造成醫(yī)患雙方利益不一致的道德風(fēng)險,導(dǎo)致過度醫(yī)療傾向。明智的選擇,應(yīng)當(dāng)是讓醫(yī)療價格體現(xiàn)在明處,廢除有可能利用患者信息不對稱劣勢的行業(yè)機制。國際上有非盈利性民營醫(yī)院提供完善醫(yī)療服務(wù)的例子。一但公立醫(yī)院不必考慮如何引導(dǎo)病人消費,不用把精力放在各種資源配置扭曲導(dǎo)致的“堤內(nèi)損失堤外補”上,就可以抑制醫(yī)院的逐利性,重建公立醫(yī)院的公益性也就水到渠成了。
目前,國家倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)、組建醫(yī)生集團(tuán)等新型醫(yī)療服務(wù)組織體系,是醫(yī)療體制通過頂層設(shè)計自我完善的一部分。醫(yī)務(wù)人員可以通過多種手段獲取勞動條件,獲得勞動價格議價權(quán),認(rèn)識到自身勞動價值。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員真正理解自身的勞動價值,體會到勞動尊嚴(yán)才是實現(xiàn)自身自身價值和獲得高水平社會地位的唯一方式的時候,才有動機摒除“賣藥”、“賣檢查”、“賣治療”的逐利舊習(xí),擁戴倡導(dǎo)公益性的深化醫(yī)改。
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