近日，美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司首席執(zhí)行官（CEO）布萊恩·湯普森遭槍擊身亡。當(dāng)?shù)貢r(shí)間12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奧內(nèi)在紐約被起訴，檢察官宣布大陪審團(tuán)已將指控升級(jí)為一級(jí)謀殺，指控他進(jìn)行了恐怖主義行為。然而美國(guó)民眾卻集體站在兇手一邊，斥責(zé)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這又是為什么？

對(duì)此，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家安妮·凱斯和安格斯·迪頓曾在其著作《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》中，分析了美國(guó)的醫(yī)療制度是如何壓榨雇員的收入和州政府在其他行業(yè)上的支出，并通過醫(yī)療游說團(tuán)體與美國(guó)政府一起敲詐勒索美國(guó)的人民，或許讓我們從中了解背后的深層原因。

本文摘自《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》，略有刪節(jié)

【文/ 安妮·凱斯 安格斯·迪頓】

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的超額費(fèi)用流向了醫(yī)院、醫(yī)生、設(shè)備制造商和制藥廠商。從健康的角度來看，這些高達(dá)上萬億美元的費(fèi)用是一種浪費(fèi)和濫用，從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度來看，它則是一筆豐厚的收入。

因此，我們?nèi)匀恍枰卮饍蓚€(gè)問題：首先，這些費(fèi)用會(huì)對(duì)美國(guó)人的生活產(chǎn)生什么影響？其次，在這種情況下，醫(yī)療行業(yè)是如何逃避懲罰的？

誰來付錢？高昂醫(yī)療支出的后果

從機(jī)械的角度理解費(fèi)用誰支付并不復(fù)雜，但要弄清楚它會(huì)對(duì)人們的生活造成何種影響則困難得多。不管是誰拿到的賬單，最終所有費(fèi)用都將由個(gè)人支付，所以我們應(yīng)該牢記一個(gè)數(shù)字，即美國(guó)人均醫(yī)療總成本高達(dá)10739美元。

許多美國(guó)人對(duì)他們需要付出這樣一大筆錢，或者人均需要付出這筆錢，感到不可思議。這些賬單通常由保險(xiǎn)公司、雇主或政府支付。我們大多數(shù)人都比較幸運(yùn)，從來沒有收到過醫(yī)療賬單，甚至沒有見到過一張讓我們傷筋動(dòng)骨的醫(yī)療賬單。

然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人會(huì)幫我們付這筆錢的普遍感覺，才會(huì)出現(xiàn)當(dāng)前的醫(yī)療制度。如果人們能夠更好地了解這個(gè)制度的實(shí)際影響，那么它將受到更有力的挑戰(zhàn)。

圖13-2顯示了在過去半個(gè)世紀(jì)里，醫(yī)療支出在GDP中所占的比重如何從1960年的5%增長(zhǎng)到2017年的18%。另一個(gè)與此相反的數(shù)字可能同樣有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于醫(yī)療外的其他項(xiàng)目的支出從1960年的95%下降到今天的82%。

圖中還顯示了醫(yī)療負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)最快的時(shí)期，特別是從20世紀(jì)80年代初到90年代初，以及從2000年到2008年。

正如伊齊基爾·伊曼紐爾和維克托·福克斯所指出的，這些時(shí)期正是平均時(shí)薪表現(xiàn)糟糕的時(shí)期，特別是與20世紀(jì)90年代中期相比更明顯，90年代中期，工人時(shí)薪數(shù)據(jù)表現(xiàn)良好，而醫(yī)療支出的比例則有所下降。

如果我們看一下45~54歲且沒有學(xué)士學(xué)位的白人男性的狀況，他們?cè)?017年的平均工資比1979年低了15%。同樣的狀況還出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)工資又出現(xiàn)迅速下降，隨后在20世紀(jì)90年代中期和過去幾年有所回升。

當(dāng)然，工資高低受很多因素影響，尤其受更普遍的勞動(dòng)力市場(chǎng)狀況的影響，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的上漲又是一個(gè)持續(xù)緩慢的過程，因此，這種跨越幾十年的模式可能是我們能夠期待的最好的研究對(duì)象。

如果我們從誰來付錢開始著手，會(huì)發(fā)現(xiàn)個(gè)人和聯(lián)邦政府各付28%，另有20%由企業(yè)為其員工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。

沒有保險(xiǎn)的人口（2017年，這部分人口占總?cè)丝诘?%，即2970萬人）必須直接支付費(fèi)用，且費(fèi)率通常比向政府或保險(xiǎn)公司收取的費(fèi)率高得多。那些付不起錢的人可能會(huì)得到慈善醫(yī)療，或者得到交叉補(bǔ)貼的補(bǔ)助，或者他們也有可能會(huì)被討債人追上很多年。人們經(jīng)常說，醫(yī)療保險(xiǎn)與其說是為了保護(hù)你的健康，還不如說是為了保護(hù)你的錢包免于被醫(yī)療體系掏空。

沒有保險(xiǎn)的人往往會(huì)放棄非緊急治療。如果沒有找醫(yī)生看過病，他們就不太可能使用像降壓藥或他汀類藥物這樣可以救命的預(yù)防性治療。由個(gè)人負(fù)擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)用降低了人們購(gòu)買其他物品或?yàn)槲磥韮?chǔ)蓄的能力，這也成為導(dǎo)致美國(guó)家庭儲(chǔ)蓄率下降的原因之一。

大約一半處于工作年齡的美國(guó)人（約1.58億人）通過雇主購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)65歲以上人口可以參加聯(lián)邦政府付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃則是針對(duì)低收入人群提供的國(guó)家醫(yī)療計(jì)劃，其費(fèi)用部分由聯(lián)邦政府承擔(dān)，部分由州政府承擔(dān)。

雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)通常很受被保險(xiǎn)雇員歡迎，盡管它對(duì)雇員來說并非完全沒有成本。2017年，員工平均負(fù)擔(dān)的費(fèi)用約為1200美元（個(gè)人保單費(fèi)用的18%），或5700美元（家庭保單費(fèi)用的29%）。此外，他們還需要支付醫(yī)療相關(guān)的稅費(fèi)，并且必須在治療時(shí)支付共同支付額，以及在報(bào)銷前需扣除的所有費(fèi)用。

病人通常很難事先知道治療費(fèi)用是多少，或在事后了解具體賬單。例如，保險(xiǎn)公司可能會(huì)承擔(dān)某項(xiàng)治療90%的費(fèi)用，而這實(shí)際上是保險(xiǎn)公司內(nèi)部?jī)r(jià)格的90%，其實(shí)際費(fèi)用可能遠(yuǎn)低于賬單上的金額。

對(duì)于擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人來說，突然收到出乎意料的醫(yī)療費(fèi)用賬單是常見現(xiàn)象，甚至在非急診的情況下也經(jīng)常發(fā)生。與此同時(shí)，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的情況下，雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃在質(zhì)量和保障范疇方面都在惡化。

一項(xiàng)研究重點(diǎn)分析了2000—2009年的情況，在此期間，一個(gè)擁有雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)的四口之家收入中值從76000美元增長(zhǎng)到99000美元。但增加的收入幾乎都被員工保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療自付、醫(yī)療保險(xiǎn)稅以及其他商品價(jià)格的上漲抵消了，只給這個(gè)家庭留下了區(qū)區(qū)95美元。

雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的問題，但接受保險(xiǎn)的員工并不總是清楚這些問題。許多雇員認(rèn)為雇主承擔(dān)的（平均）20000美元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的71%，對(duì)于他們而言是完全免費(fèi)的。然而，由于對(duì)企業(yè)而言這筆費(fèi)用是實(shí)實(shí)在在的支出，它會(huì)影響企業(yè)準(zhǔn)備支付多少工資和雇用多少工人。

雇主在做出雇用決定時(shí)，需要考慮的并不僅僅是員工的工資，而是公司雇用員工必須支付的總成本，其中包括醫(yī)療保險(xiǎn)和其他福利費(fèi)用。像員工工資一樣，雇主承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也是員工薪酬成本的一部分。因此，保險(xiǎn)成本的上升，例如，從1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（個(gè)人計(jì)劃平均保險(xiǎn)費(fèi)用），是導(dǎo)致工資被壓低的重要原因。

員工可能會(huì)認(rèn)為他們得到了一份禮物，卻很少意識(shí)到雇主關(guān)心的是他們?yōu)槊课粏T工支付的成本總額，而不論這些錢最終到了誰的手上。雇員可能不知道，這份“禮物”是從他們的工資中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用沒有上漲，一個(gè)四口之家在2009年本有可能得到高于9.9萬美元的年收入。

事實(shí)還遠(yuǎn)不止于此。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)大幅上漲的情況，雇主可能決定不再為一些職位提供醫(yī)療保險(xiǎn)，或者更進(jìn)一步，他們可以雇用更少的工人，或者至少將他們的工作外包出去。

一位高管向我們解釋說，有一年，當(dāng)他的公司看到大幅增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，聘請(qǐng)了管理顧問來幫助削減“總?cè)祟^”，確定哪些員工實(shí)際上是可有可無的，或者公司在餐飲服務(wù)、安保、清潔、運(yùn)輸方面的工作是否可以外包。這樣，就可以把支付工資和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給外包公司，由外包公司決定是否向員工提供這些福利。

與大公司相比，外包公司明顯是一個(gè)沒有吸引力和缺乏意義的選擇。醫(yī)療費(fèi)用在低薪工人的總工資成本中所占的比例更大。對(duì)于年薪15萬美元的高薪員工，家庭醫(yī)療保險(xiǎn)平均只增加了不到10%的雇用成本；對(duì)于年薪只有工資中位數(shù)的一半的低薪員工，家庭醫(yī)療保險(xiǎn)增加的成本則高達(dá)60%。這是醫(yī)療費(fèi)用上升把好工作變?yōu)椴罟ぷ?，乃至徹底消滅工作的方式之一?

雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，并使醫(yī)療行業(yè)的規(guī)模不斷擴(kuò)大。由于擁有較高技能和較高收入的就業(yè)者更有可能擁有保險(xiǎn)，所以保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款時(shí)主要考慮滿足客戶的需求和口味。由于雇主承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用不被視作應(yīng)稅收入，因此雇主也有動(dòng)力通過（不應(yīng)稅的）保險(xiǎn)提供越來越豪華的醫(yī)療服務(wù)，而不是讓雇員從稅后收入中支出相關(guān)費(fèi)用。這不僅使聯(lián)邦政府損失了約1500億美元的稅收，而且還鼓勵(lì)雇主和雇員在協(xié)商薪酬時(shí)包含更高端的醫(yī)療保險(xiǎn)。

正如維克托·?？怂怪赋龅模坪踉谌Υ俪伞叭场笔降尼t(yī)療，而不鼓勵(lì)“沃爾瑪”式的醫(yī)療，盡管許多人，也許是絕大多數(shù)人，從費(fèi)用角度考慮更愿意獲得后者?；诠椭鞯尼t(yī)療保險(xiǎn)制度無論在獲取醫(yī)療服務(wù)方面，還是在服務(wù)內(nèi)容上，都更偏向于高收入的就業(yè)者。

聯(lián)邦政府和州政府也會(huì)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)聯(lián)邦政府來說，醫(yī)療福利費(fèi)用必須與政府計(jì)劃或有能力做的所有其他項(xiàng)目進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)典型的例子是政府未能維護(hù)和更新基礎(chǔ)設(shè)施。由于美國(guó)糟糕的道路狀況，聯(lián)邦快遞公司的運(yùn)貨卡車更換輪胎的頻率已經(jīng)達(dá)到20年前的兩倍。醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃給州政府在預(yù)算制定中帶來的負(fù)擔(dān)可能更加隱蔽。由于醫(yī)療補(bǔ)助是一項(xiàng)權(quán)利，各州別無選擇，只能支付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2023年。美國(guó)人均醫(yī)療保障支出是發(fā)達(dá)國(guó)家平均值的兩倍還多彼得·G.·彼得森基金會(huì)

除了在確定資格要求方面擁有一定的靈活性外，各州對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容或醫(yī)療費(fèi)用的控制有限。在州一級(jí)，醫(yī)療支出的增長(zhǎng)也同樣侵蝕了其他重要的福利，特別是教育和交通。2008年，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已經(jīng)增長(zhǎng)到約29.7%，而同期中小學(xué)教育支出則從22.0%下降到19.6%。

目前，各州在醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃上的支出達(dá)到基礎(chǔ)教育（K-12）支出的一半。而這項(xiàng)福利對(duì)那些經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，可以不依賴公立基礎(chǔ)教育的人口而言顯然不是那么重要。

在理想的情況下，應(yīng)該可以準(zhǔn)確計(jì)算誰在為醫(yī)療費(fèi)用買單，但其數(shù)額如此龐大，并分散在經(jīng)濟(jì)的各個(gè)方面，且如此不透明，因而這是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)。然而，我們每個(gè)人每天都在為此買單，無論是以直接的方式，還是（通常）隱蔽的方式。更糟糕的是，徹底了解成本后我們發(fā)現(xiàn)，我們花錢時(shí)很少有意識(shí)地主動(dòng)選擇，并且也沒有把錢花在我們確實(shí)需要并愿意支付的方面。

相反，醫(yī)療制度已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)的寄生蟲，就像沃倫·巴菲特所說的絳蟲，美國(guó)人很早以前不小心吞下了它，而現(xiàn)在它已經(jīng)長(zhǎng)得很大，正在消耗身體各個(gè)部分所需要的營(yíng)養(yǎng)?；蛘哂梦覀冏约旱脑拋碚f，過去僅限于醫(yī)療系統(tǒng)的癌癥現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)散到整個(gè)經(jīng)濟(jì)中。