近日，美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司首席執(zhí)行官（CEO）布萊恩·湯普森遭槍擊身亡。吊詭的是，美國(guó)民眾卻集體站在兇手一邊，斥責(zé)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這又是為什么？

對(duì)此，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家安妮·凱斯和安格斯·迪頓曾在其著作《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來(lái)》中，分析了美國(guó)的醫(yī)療制度是如何為大型醫(yī)院的所有者和高管輸送利潤(rùn)，底層民眾卻不得不為此負(fù)擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，或許可以作為此次事件的一個(gè)注解。

本文摘自《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來(lái)》，略有刪節(jié)

【文/ 安妮·凱斯 安格斯·迪頓】

美國(guó)人在醫(yī)療保健方面開銷巨大，這些花費(fèi)幾乎影響經(jīng)濟(jì)的各個(gè)方面。醫(yī)療保健在世界各地都很昂貴，富裕國(guó)家在延長(zhǎng)其公民生命和減少痛苦方面花費(fèi)大量資金也是十分必要的，但美國(guó)的做法簡(jiǎn)直是要多糟糕就有多糟糕。

醫(yī)療支出和健康成果

美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用居全球之首，但是美國(guó)的醫(yī)療制度在富裕國(guó)家中則是最差的，在近期出現(xiàn)的死亡流行病和預(yù)期壽命下降之前很久，這一點(diǎn)就已經(jīng)是一個(gè)事實(shí)。提供醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)的成本嚴(yán)重拖累了經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致工資長(zhǎng)期停滯，這也是劫貧濟(jì)富式再分配的一個(gè)典型例子，我們?cè)鴮⑦@種現(xiàn)象稱為“諾丁漢郡治安官式”再分配。

美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)并不擅長(zhǎng)增進(jìn)人民的健康，但它擅長(zhǎng)增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的財(cái)富，其中也包括一些成功的私人醫(yī)生，他們經(jīng)營(yíng)著極其有利可圖的業(yè)務(wù)。它還向制藥公司、醫(yī)療器械制造商、保險(xiǎn)公司（包括“非營(yíng)利性”保險(xiǎn)公司）以及更具壟斷性的大型醫(yī)院的所有者和高管輸送了巨額資金。

這張圖顯示了其他國(guó)家與美國(guó)之間的差異，以及隨著時(shí)間的推移，這種差異是如何擴(kuò)大的。我們選擇英國(guó)、澳大利亞、法國(guó)、加拿大和瑞士為參照國(guó)，代表其他富裕國(guó)家。圖中的縱軸和橫軸分別為預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出，每條曲線是由1970—2017年，這兩個(gè)數(shù)字在當(dāng)年的交匯點(diǎn)連接而成的（人均醫(yī)療支出以國(guó)際元?計(jì)算，因此2017年美國(guó)的數(shù)字與此前所述的10739美元有所不同）。

美國(guó)顯然是異類。它的人均預(yù)期壽命比其他國(guó)家要低，但人均醫(yī)療支出卻高了很多。1970年，即曲線開始的第一年，美國(guó)和其他國(guó)家之間的差距并不明顯，美國(guó)的預(yù)期壽命并沒有落后多少，醫(yī)療支出也沒有高出許多，但在此之后，其他國(guó)家做得更好，推動(dòng)了健康狀況更快改善，并更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。瑞士是圖中和美國(guó)最相近的國(guó)家，其他國(guó)家的曲線則彼此十分貼近。如果圖中再加上其他富裕國(guó)家，它們的曲線看起來(lái)也會(huì)更接近那些人均支出較低的國(guó)家，而不是美國(guó)。

另一種計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)的方法是直接確定醫(yī)療支出中對(duì)美國(guó)人健康沒有貢獻(xiàn)的部分。最近的計(jì)算是，浪費(fèi)的部分大約占總支出的25%，與美國(guó)和瑞士的差額大致相當(dāng)。

這個(gè)極其巨大的數(shù)字是浪費(fèi)額，而不是總費(fèi)用。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，這種浪費(fèi)一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕著人們的生活水平。如果美國(guó)的勞工階層不必支付這筆貢金，他們今天的生活將會(huì)好很多。

美國(guó)人花費(fèi)那么多，到底得到了什么

考慮到如此高昂的費(fèi)用，我們無(wú)疑希望美國(guó)人擁有更好的健康狀況，但事實(shí)并非如此。正如我們所看到的，美國(guó)在預(yù)期壽命方面的表現(xiàn)并不算好，而預(yù)期壽命是衡量健康的重要指標(biāo)之一。雖然除了醫(yī)療之外，還有許多因素影響預(yù)期壽命，但醫(yī)療水平在近年來(lái)已經(jīng)變得越來(lái)越重要。

2017年，美國(guó)人的預(yù)期壽命為78.6歲，西班牙語(yǔ)裔人口顯著高于全國(guó)平均水平（81.8歲），非洲裔黑人顯著低于全國(guó)平均水平（74.9歲）。這些數(shù)字低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織其他25個(gè)成員國(guó)的預(yù)期壽命。在其他成員國(guó)中，德國(guó)的預(yù)期壽命最低，為81.1歲，比美國(guó)長(zhǎng)2.5歲，日本的預(yù)期壽命最高，為84.2歲。無(wú)論美國(guó)人從醫(yī)療制度中得到了什么，他們顯然沒有得到更長(zhǎng)的壽命。

或許美國(guó)人有別的收獲？美國(guó)是一個(gè)非常富裕的國(guó)家，美國(guó)人為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)而支付更多費(fèi)用也很合理。然而，美國(guó)人并沒有比其他國(guó)家更多地使用醫(yī)療服務(wù)，盡管醫(yī)療領(lǐng)域的工作崗位大幅增加。2007-2017年，醫(yī)療行業(yè)新增280萬(wàn)個(gè)就業(yè)崗位，占美國(guó)新增就業(yè)崗位的1/3，這些新增就業(yè)崗位的資金主要來(lái)自非營(yíng)利部門的“利潤(rùn)”。

事實(shí)上，美國(guó)的人均醫(yī)生數(shù)量有所減少——美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)通過限制醫(yī)學(xué)院的入學(xué)名額有效地確保了醫(yī)生的高薪——人均護(hù)士數(shù)量的情況也基本相同。醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)昂貴，這一點(diǎn)常常被用作說明醫(yī)生有正當(dāng)理由獲得高薪，但如果醫(yī)學(xué)院在沒有名額限制的情況下接受競(jìng)爭(zhēng)，費(fèi)用無(wú)疑會(huì)降低。如果不是有體系地把合格的外國(guó)醫(yī)生排除在外，醫(yī)生的工資和醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)都會(huì)下降。

在實(shí)施某些治療措施方面，美國(guó)和其他富裕國(guó)家的數(shù)字大致相同，盡管美國(guó)似乎更側(cè)重于營(yíng)利性的治療措施。美國(guó)人似乎擁有一個(gè)更豪華的體系（像是商務(wù)艙而不是經(jīng)濟(jì)艙），但無(wú)論乘坐商務(wù)艙還是經(jīng)濟(jì)艙，乘客總是會(huì)在同樣的時(shí)間到達(dá)同一目的地（在我們現(xiàn)在所說的情況下，如果他們的目的地是來(lái)世，那么商務(wù)艙的乘客可能更快）。與其他一些國(guó)家的病人相比，美國(guó)人等待手術(shù)（例如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）或檢查（例如乳房X光檢查）的時(shí)間較短。等待時(shí)間較短的部分原因，可能是有很多昂貴的機(jī)械設(shè)備沒有得到大量使用。美國(guó)的病房大多為單人病房或雙人病房，而其他國(guó)家的病房更常見的是多人病房。

發(fā)病率比死亡率或手術(shù)次數(shù)更難衡量，但有人曾經(jīng)做過一項(xiàng)研究，在英國(guó)和美國(guó)進(jìn)行了完全相同的健康狀況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一系列健康狀況指標(biāo)（部分源于自我報(bào)告，部分來(lái)自通過化驗(yàn)血液得到的“硬”生化指標(biāo)）表明，英國(guó)人在中年后的健康狀況好于美國(guó)人。英國(guó)人在醫(yī)療上的支出不到其GDP的10%，人均醫(yī)療支出大約是美國(guó)的1/3。

美國(guó)人對(duì)其醫(yī)療制度并不滿意。2005—2010年的蓋洛普世界民意調(diào)查中，只有19%的美國(guó)人對(duì)下面這個(gè)問題做出肯定答復(fù)，即“你對(duì)醫(yī)療制度或醫(yī)療體系有信心嗎？”。蓋洛普還詢問人們是否對(duì)他們所居住的“城市或地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的能力”感到滿意。美國(guó)在這個(gè)更具體、更地方性的問題上表現(xiàn)得更好，77%的人給出了肯定答復(fù)，與加拿大和日本的比例大致相當(dāng)，但差于其他富裕國(guó)家，也不如一些更貧窮的亞洲國(guó)家或地區(qū)，如柬埔寨、中國(guó)臺(tái)灣、菲律賓、馬來(lái)西亞和泰國(guó)。在瑞士，94%的人對(duì)本地提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的能力表示滿意，58%的人認(rèn)為國(guó)家醫(yī)療制度或醫(yī)療體系運(yùn)作良好。

美國(guó)人的不滿主要集中在醫(yī)療服務(wù)的不公平。根據(jù)聯(lián)邦基金于2007年發(fā)布的一份報(bào)告，在“獲得醫(yī)療服務(wù)、患者安全、協(xié)調(diào)、效率和公平”方面，美國(guó)在7個(gè)富裕國(guó)家中排名墊底。